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Courriers des lecteursA propos de l'article : Otite moyenne aiguë : Propositions de mise à jour de la prise en charge. Paediatrica 11,n°4 ; 2000 : 35-38
J'aimerais savoir si cet article et ses directives constituent des recommandations thérapeutiques officielles de la Société Suisse de Pédiatrie. En particulier si l'usage d'antibiotiques en 1ère intention doit désormais être considéré comme une faute professionnelle. Dans un environnement de médecins-généralistes qui traitent le plus souvent, d'emblée, les otites avec des antibiotiques de 2ème génération, je vois déjà poindre de multiples problèmes et litiges avec des patients qui auront été traités selon ces nouvelles recommandations. Au cas où ils ne reviendraient pas au contrôle à 24 ou 48 heures et qu'ils tombent sur un généraliste de garde avec une complication d'otite au bout de quelques jours, ils n'auront aucune difficulté à prouver avoir consulté d'emblée et qu'un traitement antibiotique leur avait été refusé. Il sera par contre très difficile au pédiatre de prouver qu'un contrôle avait été prévu après 24 ou 48 heures. Dans un environnement national et international qui traite les otites avec des antibiotiques en 1ère intention, il n'est pas du tout certain qu'un tribunal retienne ces nouvelles directives comme valables. Finalement, je trouve hasardeux et pour le moindre téméraire, de se risquer à de telles directives pour les enfants de moins de 2 ans, alors que les auteurs affirment eux-mêmes, ne disposer que d'une seule et unique étude pour ce groupe d'âge. J'aimerais bien obtenir une réponse officielle de la Société Suisse de Pédiatrie, ainsi qu'un avis juridique sur ces questions. Avec mes salutations distinguées.
Pédiatre FMH
Nous avons demandés aux auteurs de ces articles de répondre à la lettre du Dr Spitz et publions ici leur réponse. Nous invitons nos lecteurs à participer également à la discussion et leur proposons de faire part de leurs remarques à ce sujet sur le nouveau forum de discussion pédiatrique de la Société Suisse de Pédiatrie : ssp-sgp@egroups.com ou en écrivant à la rédaction. (NDLR) Réponse à la lettre du Dr R. SpitzLa lettre du Dr Spitz traduit l'engagement du pédiatre praticien et sa sensibilisation au traitement actuel de l'otite moyenne aiguë, ce dont nous nous réjouissons et ce pour quoi nous voudrions le remercier. Nos articles et nos propositions font suite à des travaux scientifiques et aux connaissances résultant d'études cliniques contrôlées et n'ont pas été discutés avec la SSP. Nous sommes cependant sensibles au feed-back, que nous recevons de manière constructive, car il nous indique la possibilité de réalisation de nos propositions dans la pratique. L'otite moyenne aiguë fait partie des diagnostics le plus fréquemment posés par le pédiatre, montre un taux de guérison spontanée de plus de 70% et est la raison la plus fréquente pour une antibiothérapie ambulatoire[1,2]. Au cours de ces dernières années, la proportion des bactéries résistantes aux antibiotiques s'est accrue significativement et d'une manière inquiétante, entre autres choses par suite de l'utilisation large des antibiotiques dans le monde, mais également en Suisse [3,4]. Pour cette raison, nous avons présenté et discuté dans PAEDIATRICA, en premier lieu une proposition de prise en charge de l'otite moyenne aiguë, avec pour but l'identification des patients atteints d'otites moyennes aiguës et plus particulièrement de ceux qui peuvent bénéficier d'une antibiothérapie [5] ainsi que, deuxièmement, les conséquences découlant des résistances actuelles pour le choix de l'antibiothérapie de l'otite moyenne aiguë [6]. Ces deux articles ont pour but d'instituer après un diagnostic correct et conformément aux bonnes pratiques, un traitement ciblé de l'otite moyenne aiguë permettant d'optimiser le succès thérapeutique, d'éviter des prescriptions d'antibiotiques inutiles et le développement de résistances. Ils se basent sur des travaux effectués aux Pays-Bas, en Grande Bretagne et aux USA ayant suscité des propositions et recommandations analogues [1,7,8].
L'attitude proposée est de traiter avec des antibiotiques tous les enfants qui ne montrent pas de guérison spontanée et d'éviter des complications. Une seule analgésie au début, puis une antibiothérapie secondaire (après 24 à 48 h) permettent d'éliminer les patients dont l'otite moyenne aiguë ne nécessitait pas de traitement et ceux pour lesquels le diagnostic soupçonné initialement n'était pas correct. La condition nécessaire à l'application de cette prise en charge est que les parents doivent être informés et aient donné leur accord, et qu'un examen de contrôle puisse être organisé. Ce procédé est idéalement réalisable chez le pédiatre traitant, qui connaît le patient et ses parents. Si ces conditions ne sont pas réalisées ou s'il existe des facteurs de risque pour un décours sévère ou des complications, une antibiothérapie initiale demeure la décision correcte. Chez les enfants plus jeunes que 2 ans, où le diagnostic est souvent plus difficile, le décours plus sévère et en raison des données disponibles [12], il est proposé d'effectuer un examen de contrôle lors de diagnostic incertain à court terme (24 heures) et, pour les cas douteux, d'instaurer immédiatement une antibiothérapie. L'antibiothérapie doit être choisie afin d'obtenir l'éradication de l'oreille moyenne de l'agent pathogène, amenant au succès clinique et empêchant la sélection de germes résistants. Puisque les pneumocoques sont les germes pathogènes les plus fréquents de l'otite moyenne aiguë, en particuliers responsables des cas ne guérissant pas spontanément, le traitement de choix est l'amoxicilline (50mg/kg/j en 2 à 3 doses quotidiennes) [3]. L'absence de réponse à l'amoxicilline fait suspecter une non-éradication du germe responsable. La réponse rationnelle est une augmentation de dose de l'antibiotique b-lactame et le choix d'un antibiotique stable à la b-lactamase. La première mesure permet de surmonter la résistance des pneumocoques et la seconde de traiter des germes comme Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis, produisant une b-lactamase. Ceci est réalisé par un traitement d'amoxicilline-clavulanate (80-90mg / kg/j) ou de ceftriaxone (50 milligrammes/kg i.v. ou i.m.). Les réflexions à la base de ces articles se fondent sur des données scientifiques, des études cliniques argumentées et ont pour but d'offrir à nos patients un traitement optimal. Eviter de prescrire des antibiotiques inutiles et empêcher le développement de résistances peuvent nous aider à atteindre ces buts aussi dans l'avenir. Dans nos services, nous essayons de diffuser ces réflexions et propositions et d'évaluer leurs application. Nous laissons juger aux pédiatres et aux généralistes, selon leur expérience et sous leur responsabilité, jusqu'à quel point ces propositions sont applicables en pratique. Dans tous les cas, nous vous sommes très reconnaissants pour un feed-back et espérons que nous pourrons continuer la discussion sur ce thème important et quotidien de la pratique pédiatrique.
Abteilung Infektiologie e-mail:
Christoph.Berger@kispi.unizh.ch
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