Frage an den Spezialisten

Das Bundesamt für Gesundheit hat im Juni 2000 ein Impfschema gegen Hepatitis B für Jugendliche mit nur 2 Dosen des Impfstoffes Gen H-B-Vax (Erwachsenendosis) zugelassen. Die Impfungen erfolgen mit einem Intervall von 4-6 Monaten. Ist dieses Impfschema gleich wirksam wie das übliche Schema mit 3 Dosen (0, 1 und 6 Monate)? Ist dieses Schema auch anwendbar für die anderen in der Schweiz zugelassenen Hepatitis-B-Impfstoffe?

(U. Bühlmann, Zürich, R.. Tabin, Sierre)

Der Schutz gegen Hepatitis B ist abhängig von einer suffizienten Antikörperinduktion. Die Antikörper müssen die Viren neutralisieren bevor sich eine chronische virale Infektion mit den bekannten schweren Folgen (Ansteckungsrisiko, Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom) etablieren kann. Dieser Schutz beruht einerseits auf der Induktion und der Persistenz von anti-HBs-Antikörpern im zirkulierenden Blut, andererseits auf der Induktion des immunologischen Gedächtnisses, das eine rasche Erhöhung des Antikörpertiters als Antwort auf eine Antigenexposition erlaubt.

Mehrere Studien haben die Möglichkeit einer Dosisreduktion bei der Hepatitis-B-Impfung analysiert. Bei den Erwachsenen (> 40 Jahre) ist ein 2-Dosen-Schema einem 3-Dosen-Schema klar unterlegen (1). Im Gegensatz dazu ermöglichten 2 doppelte Erwachsenendosen von Gen H-B-Vax (2 x 20µg) mit einem Intervall von 6 Monaten bei jüngeren Personen (18-39 Jahre), welche besser auf eine Hepatitis-B-Impfung ansprechen, eine Induktion von hohen Antikörpertitern (99% Serokonversion, Antikörper durchschnittlich 2538 mIU/ml) (2). Eine weitere Studie hat die Impfantworten von 1026 Jugendlichen (10-19 Jahre) bei verschiedenen Impfschemen untersucht (3). Sie hat gezeigt, dass 2 x 10µg Gen H-B-Vax (= 2 Erwachsenendosen) mit einem Impfintervall von 4 oder 6 Monaten bei 97% der Adoleszenten eine Serokonversion hervorrufen. Es zeigten sich Antikörpertiter von 1477 mIU/ml (2 x 10µg / 4-Monate-Intervall) bzw. 3049 mIU/ml (2 x 10µg / 6-Monate-Intervall), verglichen mit 2493 mIU/ml für die Kontrollgruppe (3 x 5µg / 0,1,6 Monate). Die Impfantworten waren noch besser für die Subgruppe der Jugendlichen von 11-15 Jahren : 2386 mIU/ml (2 x 10µg / 4-Monate-Intervall) und 4786 mIU/ml (2 x 10µg / 6-Monate-Intervall), verglichen mit 3087 mIU/ml für die Kontrollgruppe.

Die Induktion eines erhöhten Antikörpertiters, dessen Persistenz während Jahren bis Jahrzehnten vorausgesagt werden kann, ist der erste Parameter zur Messung des Impfschutzes. Der zweite Parameter entspricht der Induktion des immunologischen Gedächtnisses. Es ist klar, dass die zirkulierenden Antikörper im Verlauf abnehmen und schliesslich verschwinden. Diese Beobachtung hat ursprünglich auch zur Empfehlung geführt, einige Jahre nach der Grundimpfung eine Auffrischimpfung durchzuführen. Die Antigenexposition (Auffrischimpfung oder Viruskontakt) führt zu einer Reaktivierung des B-Lymphozyten-Gedächtnisses, was mittels einer B-Zell-Proliferation/-Differenzierung und schliesslich einer Antikörperproduktion zu erhöhten Antikörpertitern innerhalb von 3-5 Tagen führt. Dies geschieht selbst bei geimpften Personen, die bereits absolut keine Antikörper mehr zeigen. Die relativ lange Inkubationszeit (4-12 Wochen) bei Hepatitis B erlaubt also eine rechtzeitige Reaktivierung des immunologischen Gedächtnisses, um die Virusinfektion und ihre Folgen zu begrenzen. Die Empfehlung für Auffrischungsimpfungen wurde folglich annulliert (ausgenommen Hochrisiko-Gruppen wie zum Beispiel das Pflegepersonal) (4).

Die Annahme einer guten Induktion des immunologischen Gedächtnisses durch ein verkürztes Impfschema für Jugendliche mittels 2 doppelten Dosen Gen H-B-Vax beruht auf der Beobachtung von ähnlichen Erhöhungen der Antikörper (Titer, Kinetik) als Reaktion auf die zweite Dosis des kurzen Schemas (2 x 10µg) verglichen mit der Reaktion auf die dritte Dosis des konventionellen Schemas (3 x 5µg) (3).

Momentan ist es unmöglich die Persistenz der erreichten Immunität beim alternativen Impfschema für Jugendliche formell zu beweisen. Dies würde Jahre bis Jahrezehnte dauern. Man kann also nicht garantieren, dass nie eine Auffrischimpfung notwendig sein wird. Aber die verfügbaren Daten (hohe Antikörpertiter, induziertes immunologisches Gedächtnis) sind nicht anders als die Daten, die eine Empfehlung zum traditionellen 3-Dosen-Schema ohne Auffrischimpfung erlaubt haben (inklusive Säuglinge, deren maximales Infektionsrisiko sogar erst um Jahrzehnte nach der Impfung kommt).

Dieses alternative Impfschema ist aktuell nur für den Impfstoff Gen H-B-Vax zugelassen. Es ist aber sehr wahrscheinlich, dass die anderen Impfstoffe gegen Hepatitis B, wie auch die kombinierten Impfstoffe Hepatitis A/B ebenfalls mit einem 2-Dosen-Schema benutzt werden könnten. Aber die notwendige Menge an Impfantigen variert für jedes Produkt und ist abhängig vom Alter der zu impfenden Person, was nur durch angemessene klinische Studien bestimmt werden kann, welche für die anderen Impfstoffe nicht verfügbar sind. Das genannte Schema mit 2 Erwachsenendosen (2 x 10µg) wird auch ausschliesslich für Jugendliche empfohlen und nicht für jüngere Kinder oder Erwachsene. Wenn ein Jugendlicher aber bereits mit dem traditionellen Schema begonnen hat (1 x 5µg) ist es unerlässlich, dass er total 3 Dosen à 5µg bekommt.

Literatur :

1. Gellin BG, Greenberg RN, Hart RH, Bertino JS Jr, Stein DH, Deloria MA, Clements-Mann ML. Immunogenicity of two doses of yeast recombinant hepatitis B vaccine in healthy older adults. J Infect Dis. 1997 Jun;175(6):1494-7.

 

2. Marsano LS, West DJ, Chan I, Hesley TM, Cox J, Hackworth V, Greenberg RN. A two-dose hepatitis B vaccine regimen: proof of priming and memory responses in young adults. Vaccine. 1998 Apr;16(6):624-9.

 

3. Cassidy WM, Watson B, Ioli VA, West DJ, Abramson MA. Alternative Two- and Three-Dose Hepatitis B Vaccination Regimens for Adolescents. 18^th Annual meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases, Noordwijk, NL, May 3-5 2000.

 

4. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):561-5.

 

Claire-Anne Siegrist, Genf

(Übersetzung U.Lässer, Baden)