Der erste Teil dieses Artikels ist in der Paediatrica erschienen (Vol.11 Nr.4 2000)

Konjugierter Impfstoff gegen Pneumokokken :

Erwartete Auswirkungen einer generellen Impfung der Kinder auf die Epidemiologie der Pneumokokken-Infektionen in der Schweiz

Bernard Vaudaux¹, Claire-Anne Siegrist²
Übersetzung : U. Lässer, Baden

¹ Avenue de la Gare 7, 1003 Lausanne

² Centre O.M.S. de Vaccinologie et d’Immunologie Néonatale, Centre Médical Universitaire, 1 rue Michel-Servet, 1211 Genève 4

Einführung

Die baldige Einführung des konjugierten, heptavalenten Pneumokokken-Impfstoffes Prevenar® auf dem Schweizer Markt wirft die Frage nach seiner allgemeinen Verwendung auf. Eine generelle Impfempfehlung für Kleinkinder, die bisher nicht formuliert wurde, ist abhängig von einer Reihe von Grundlagen ⁽¹⁾, insbesondere von den erwarteten epidemiologischen Auswirkungen einer solchen Impfempfehlung für die Schweiz.

Die Messung dieser epidemiologischen Auswirkungen geschieht in vier aufeinanderfolgenden Etappen : 1) Epidemiologische Studie der Pneumokokken-Infektionen in der Schweiz, 2) Vergleich der durch den Impfstoff abgedeckten Serotypen mit den isolierten Serotypen bei Kindern in der Schweiz, 3) Erfassung der Schutzwirkung des Impfstoffes gegen Pneumokokkeninfektionen und deren klinische Bilder, 4) Berechnung der epidemiologischen Auswirkungen aus der Gesamtheit der erwähnten Daten.

1. Epidemiologie der pädiatrischen Pneumokokken-Infektionen in der Schweiz

a) Invasive Infektionen

Die in der Tabelle 1 gezeigten Inzidenzen stammen aus der retrospektiven Arbeit von Venetz & al⁽²⁾, welche die hospitalisationsbedürftigen, invasiven Pneumokokken-Infektionen zwischen 1985 und 1994 einschliesst.

Der Vergleich dieser Ergebnisse mit den internationalen Daten, insbesondere mit Finnland⁽³⁾ , das eine vergleichbare Pneumokokkenmeningitis-Inzidenz aufweist, lässt eine starke Unterschätzung der Pneumonien und der Sepsisfälle bzw. der Gesamtheit der invasiven Infektionen in dieser Studie vermuten. Diese Unterschätzung ist durch die Tatsache erklärt, dass bei uns der Grossteil der entsprechenden Krankheitsbilder ambulant behandelt wurde und so nicht in diese Spital-Studie aufgenommen wurde.

Diese Unterschätzung wurde mit den aktuellen Zahlen des BAG ⁽⁴⁾, zusammengefasst in der Tabelle 2, (vollständig ?) korrigiert. Diese prospektive Studie basiert auf den Meldungen der mikrobiologischen Laboratorien zwischen Januar 1998 und September 1999. Diese Zahlen, welche die Gesamtheit der invasiven Infektionen einschliessen, nähern sich merklich den finnischen Daten⁽³⁾, die Inzidenzen von 45,5 für Kinder unter 2 Jahren und von 8,9 für Kinder unter 16 Jahren angeben.

Tabelle 1: Jährliche Inzidenz der invasiven Pneumokokken-Infektionen und der entsprechenden klinischen Krankheitsbilder, 1985-1994 (angegeben als Fälle/100'000 Kinder der entsprechenden Altersgruppe)

Tabelle 2: Jährliche Inzidenz der invasiven Pneumokokken-Infektionen, 1998-1999 (angegeben als Fälle/100'000 Kinder der entsprechenden Altersgruppe)

b) Infektionen, die invasiver oder oberflächlicher Art sein können

Pneumokokken-Pneumonien können invasiver Art sein, aus einer Bakteriämie resultieren oder als Folge einer Schleimhautinfektion auftreten. Was die Oberflächeninfektionen betrifft, haben wir nur die aktuellsten, noch provisorischen Daten des Sentinella-Netzes zur Verfügung. Diese zeigen, dass in der Schweiz jährlich 9'000 Pneumonien bei Patienten unter 17 Jahren auftreten ⁽⁵⁾. Angesichts der Tatsache, dass 26% der Pneumonien auf Pneumokokken zurückzuführen sind (Kulturen aus Nasen-Rachen-Abstrich bei Pneumonien⁽⁶⁾), kann man die jährliche Zahl von 2'300 Pneumokokken-Pneumonien bei Kindern unter 17 Jahren berechnen.

c) Oberflächliche Infektionen

Die statistischen Daten über die Otitiden sind ebenfalls extrapoliert aus den Sentinella-Meldungen. Auf Grund einer Schätzung von 100'000 jährlichen Otitiden bei Patienten unter 17 Jahren ⁽⁵⁾, von denen 44% durch Pneumokokken verursacht sind (Kulturen aus Nasen-Rachen-Abstrichen ⁽⁶⁾), kommt man auf eine Zahl von 44'000 Pneumokokken-Otitiden bei Kindern unter 17 Jahren.

d) Zusammenfassung der pädiatrischen, epidemiologischen Daten

Die erwartete Anzahl pädiatrischer Pneumokokken-Infektionen pro Jahr in der Schweiz ist für die entsprechenden Alterskategorien in der Tabelle 3 zusammengefasst. Diese Zahlen resultieren aus einer Kombination der relativen Inzidenzen mit den Bevölkerungszahlen von Ende 1998 ⁽⁷⁾.

Tabelle 3: Erwartete Anzahl pädiatrischer Pneumokokken-Infektionen pro Jahr in der Schweiz.

@ Bundesamt für Statistik; Stand am 31.12.98

2. Abdeckung der bei Schweizer Kindern isolierten Serotypen durch den 7-valenten Impfstoff

Die vom Bundesamt für Gesundheit publizierten Daten ⁽⁴⁾ zeigen, dass die Pneumokokken, welche für die invasiven Infektionen in der Schweiz verantwortlich sind, durch den 7-valenten Impfstoff zu 73% (unter 2 Jahren), 70% (unter 5 Jahren) bzw. 64% (unter 17 Jahren) abgedeckt werden. Diese Zahlen berücksichtigen die Kreuzreaktionen, welche serologisch bewiesen sind (Serotypen 6B/6A) ⁽⁸⁾ oder epidemiologisch vermutet werden (Serotypen 9V/9N und 18C/18F).

Die Abdeckung der nicht-invasiven Pneumokokken in der Schweiz durch den Pn7V-Impfstoff ist nicht bekannt.

3. Schutzwirkung des 7-valenten Impfstoffes gegen Pneumokokken-Infektionen und die entsprechenden klinischen Krankheitsbilder

Die Schutzwirkung des 7-valenten Impfstoffes wurde im vorausgehenden Artikel ⁽¹⁾ detailliert besprochen. Die Schutzwirkungsraten, die wir für die Berechnung der epidemiologischen Auswirkungen einer generellen Pneumokokken-Impfung brauchen, stammen aus einer amerikanischen Studie ⁽⁹⁾ und sind in der Tabelle 4 zusammengefasst.

Die Wahl dieser Schutzwirkungsraten bedarf eines Kommentars. Entgegen den Schutzwirkungsraten gegen die Gesamtheit der invasiven Infektionen und gegen die Meningitiden, die genau den Schutz vor Infektionen beschreiben, die auf Impfserotypen zurückzuführen sind, beziehen sich die für Otitiden und Pneumonien beschriebenen Raten auf die Gesamtheit der Pneumokokken-Otitiden und –Pneumonien, unabhängig vom Serotyp. Diese zwei letztgenannten Zahlen sind dementsprechend deutlich niedriger als die gemessenen Werte gegen Impfserotypen, die im letzten Artikel erwähnt wurden ⁽¹⁾. Wir sind gezwungen so vorzugehen, denn wir haben keine Kenntnisse über die Prozentsätze der einzelnen Serotypen, die in der Schweiz für Otitiden und Pneumonien verantwortlich sind.

Tabelle 4: Schutzwirkung gegen Pneumokokken und ihre klinischen Krankheitsbilder.

Nach Black S, et al (Ref. 9)

4. Berechnung der epidemiologischen Auswirkungen der generellen Pneumokokken-Impfung

Mit der Bestimmung der jährlich erwarteten Anzahl Pneumokokken-Infektionen, dem prozentualen Anteil der Impfserotypen an allen verantwortlichen Serotypen und der erwarteten Impfschutzrate ist es möglich, die epidemiologischen Auswirkungen des 7-valenten Impfstoffes abzuschätzen. Konkret lässt sich die Anzahl der Pneumokokken-Fälle berechnen, die durch eine generelle Impfung vermeidbar wäre und entsprechend auch die Anzahl der trotz Impfung verbleibenden Fälle. Die verfügbaren Daten sind in der Tabelle 5 (Kinder unter 2 Jahre) und in der Tabelle 6 (Kinder unter 17 Jahre) zusammengefasst.

Tabelle 5: Berechnung der epidemiologischen Auswirkungen der generellen Pneumokokken-Impfung im Säuglingsalter auf die Kinder unter 2 Jahre.

Tabelle 6: Berechnung der epidemiologischen Auswirkungen der generellen Pneumokokken-Impfung auf die Gesamtheit der pädiatrischen Pneumokokken-Infektionen (< 17 Jahre).

@ Verteilung der Serotypen unbekannt
# Schutzwirkung gegen alle Pneumokokken, unabhängig vom Serotyp

Schlussfolgerungen

Die Wirkung einer generellen Impfung der Kinder mit dem 7-valenten Impfstoff wäre für die Vorbeugung der invasiven Pneumokokken-Infektionen (Meningitis, Sepsis) speziell bei Kindern unter 2 Jahren, aber allgemein bei Kindern unter 17 Jahren sehr wichtig.

Obwohl die aktuellen Studien eine gewisse Wirksamkeit in der Prävention der bakteriologisch gesicherten Pneumokokken-Otitiden und –Pneumonien zeigen, wäre die Auswirkung einer generellen Impfung für die Prävention dieser Krankheitsbilder wahrscheinlich deutlich geringer, dies nicht zuletzt wegen der Vielfalt der ursächlichen Erreger. Man muss betonen, dass der Pneumokokken-Anteil an der Genese dieser Krankheiten in der Schweiz nur sehr ungenau abgeschätzt werden kann und deshalb vielleicht auch unterschätzt wird.

Literatur

1. Siegrist C.-A. & Vaudaux B. Konjugierter Impfstoff gegen Pneumokokken. Paediatrica 2000;11:43-7
2. Venetz I., Schopfer K., Mühlemann K & the Swiss Pneumococcal Study Group. Paediatric, invasive pneumococcal disease in Switzerland, 1985-1994. Int J Epidem 1998; 27: 1101-4
3. Eskola J., Takala A., Kela E., Pekkhanen E., Kalliokoski R. & al. Epidemiology of invasive pneumococcal infections in children in Finland. JAMA 1992; 268: 3323-7
4. Office fédéral de la santé publique. Infections à pneumocoques invasifs en Suisse. Bull OFSP 2000; N° 20: 381-4
5. Zimmermann HP., Bundesamt für Gesundheit, Bern. Persönliche Mitteilung
6. Mühlemann K., Mikrobiologisches Institut, Universität Bern. Persönliche Mitteilung
7. Bundesamt für Statistik, Bevölkerungsentwicklung. Ständige Wohnbevölkerung am Jahresende 31.12.98
8. Yu X., Gray B., Chang S.J., Ward J.I., Edwards K. & al. Immunity to cross-reactive serotypes induced by pneumococcal conjugate vaccines in infants. J Infect Dis 1999; 180: 1569-76
9. Black S, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:187-9