Vaccin conjugué contre les pneumocoques :

estimation de l’impact d’une vaccination généralisée des enfants sur l’épidémiologie des infections pneumococciques en Suisse

Bernard Vaudaux¹ et Claire-Anne Siegrist²

¹ Avenue de la Gare 7, 1003 Lausanne

² Centre O.M.S. de Vaccinologie et d’Immunologie Néonatale, Centre Médical Universitaire, 1 rue Michel-Servet, 1211 Genève 4

Introduction

La prochaine mise sur le marché suisse du vaccin anti-pneumococcique Prevenar®, vaccin conjugué 7-valent, efficace dès l’âge du nourrisson, soulève évidemment la question de son utilisation généralisée. La recommandation de vaccination généralisée des petits enfants, qui n’est pas encore formulée, dépendra de la connaissance d’une série de données⁽¹⁾,au premier rang desquelles figure l’évaluation de l’impact épidémiologique qu’aurait cette recommandation vaccinale en Suisse.

La mesure de cet impact épidémiologique comprend quatre étapes successives : 1) l’étude de l’épidémiologie des infections pneumococciques pédiatriques en Suisse, 2) l’étude de la couverture offerte par le vaccin conjugué 7-valent contre les sérotypes isolés chez les enfants en Suisse, 3) l’étude de l’efficacité protectrice du vaccin 7-valent contre l’infection pneumococcique et ses présentations cliniques, 4) le calcul de l’impact épidémiologique, d’après l’ensemble des données ci-dessus.

1. Epidémiologie des infections pneumococciques pédiatriques en Suisse

a) Infections invasives

Le travail rétrospectif de Venetz & al⁽²⁾, portant sur les infections pneumococciques invasives survenues entre 1985 et 1994 ayant nécessité une hospitalisation, relève les chiffres d’incidence mentionnés par le Tableau N° 1.

La comparaison de ces résultats avec les données internationales, notamment avec la Finlande⁽³⁾ qui déclare une incidence de méningite pneumococcique équivalente à la nôtre, suggère une sous-estimation très importante des pneumonies et des bactériémies, et donc de l’ensemble des infections invasives, par ce travail. Cette sous-estimation est explicable par le fait que, chez nous, la majorité de ces pathologies sont traitées de façon ambulatoire et n’apparaissent pas dans les statistiques hospitalières utilisées pour cette étude.

Cette sous-estimation semble (totalement?) corrigée dans les résultats récemment publiés par l’Office Fédéral de la Santé Publique⁽⁴⁾, résumés dans le tableau N° 2. Portant sur un collectif étudié de façon prospective, suivant la déclaration des laboratoires de diagnostic microbiologique, ils couvrent la période de janvier 1998 à septembre 1999. Ces chiffres, qui concernent l’ensemble des infections invasives, se rapprochent sensiblement des données finlandaises⁽³⁾ qui indiquent une incidence de 45.5 pour les enfants de moins de 2 ans et de 8.9 pour les enfants de moins de 16 ans.

Tableau N° 1: incidence annuelle de l’infection invasive pneumococcique et de ses diverses présentations, 1985-1994 (exprimée en nombre de cas par 100'000 sujets dans la tranche d’âge correspondante)

Tableau N° 2: incidence annuelle de l’infection invasive pneumococcique, 1998-1999 (exprimée en nombre de cas par 100'000 sujets dans la tranche d’âge correspondante)

b) Infections pouvant être de nature invasive ou de surface

Les pneumonies pneumococciques peuvent être de nature invasive, résultant d’une bactériémie, ou l’extension d’une infection des muqueuses. En ce qui concerne les infections de surface, nous n’avons à disposition que les données récentes, et encore provisoires, des déclaration du réseau Sentinella qui indiquent qu’il se produit en Suisse 9’000 pneumonies par an chez les sujets de moins de 17 ans ⁽⁵⁾. Considérant que 26% d’entre elles sont dues au pneumocoque (d’après les cultures de frottis nasopharyngés effectués dans un collectif de pneumonies⁽⁶⁾), on peut déduire le chiffre annuel de 2’300 pneumonies pneumococciques chez l’enfant de moins de 17 ans.

c) Infections de surface

Les données statistiques concernant les otites sont, elles aussi, extrapolées des déclaration du réseau Sentinella. Sur la base d’une estimation de 100’000 otites annuelles chez les sujets de moins de 17 ans ⁽⁵⁾, dont 44% sont attribuées au pneumocoque (d’après les cultures de frottis nasopharyngiens⁽⁶⁾), on estime qu’il se produit annuellement 44’000 otites pneumococciques chez l’enfant de moins de 17 ans.

d) Récapitulation des données épidémiologiques pédiatriques

Les données d’incidence, exprimées en nombre absolu de cas attendus par tranche d’âge et par an, pour l’ensemble des infections invasives, les méningites, les pneumonies et les otites sont récapitulées dans le tableau N° 3. Ces chiffres sont obtenus par combinaison des données d’incidence relative et de celles du recensement de la population résidant en Suisse à fin 1998⁽⁷⁾.

Tableau N° 3: nombre annuel attendu de cas d’infections pneumococciques pédiatriques en Suisse

@ Office fédéral de la statistique, état au 31.12.98

2. Couverture offerte par le vaccin 7-valent contre les sérotypes isolés chez les enfants en Suisse

Les données publiées par l’Office Fédéral de la Santé Publique⁽⁴⁾ indiquent que les pneumocoques responsables d’infections invasives isolés en Suisse sont couverts par le vaccin 7-valent à 73 % dans la tranche d’âge < 2 ans, à 70% dans la tranche < 5 ans et à 64% dans la tranche < 17 ans. Ces chiffres prennent en compte les réactions croisées, qu’elles soient sérologiquement prouvées⁽⁸⁾ (sérotypes 6B/6A) ou épidémiologiquement suspectées (sérotypes 9V/9N et 18C/18F).

La couverture du vaccin 7-valent pour les pneumocoques non invasifs circulant en Suisse est inconnue.

3. Efficacité protectrice du vaccin 7-valent contre l’infection pneumococcique et ses présentations cliniques

L’effet protecteur du vaccin 7-valent est détaillé dans l’article précédent ⁽¹⁾. Les taux de protection que nous utiliserons pour calculer l’impact épidémiologique de la vaccination généralisée, issus de l’étude américaine⁽⁹⁾, sont récapitulés dans le tableau N° 4.

Le choix de ces taux de protection appelle un commentaire. Contrairement aux taux protecteurs contre l’ensemble des infections invasives et les méningites, qui décrivent précisément la protection contre les infections dues aux sérotypes vaccinaux, les taux retenus pour l’otite et la pneumonie correspondent à la protection observée contre toutes les otites pneumococciques, ou pneumonies pneumococciques, indépendamment du sérotype. Ces deux derniers chiffres sont donc nettement inférieurs aux taux de protection mesurés contre les infections dues aux sérotypes vaccinaux mentionnés dans l’article précédent ⁽¹⁾. Nous sommes contraints de procéder ainsi car nous ne connaissons pas, pour la Suisse, le pourcentage d’otites ou de pneumonies causées par les divers sérotypes.

Tableau N° 4: taux de protection contre l’infection pneumococcique et ses présentations cliniques

Selon Black S, et al (Ref. 9)

4. Calcul de l’impact épidémiologique de la vaccination généralisée des enfants contre le pneumocoque

Ayant déterminé le nombre annuel attendu d’infections pneumococciques, le pourcentage de pneumocoques responsables correspondant aux sérotypes vaccinaux et le taux de protection assuré par la vaccination, il est possible d’estimer l’impact épidémiologique du vaccin 7-valent, c’est-à-dire de calculer le nombre de cas que la vaccination généralisée des nourrissons pourrait éviter, et le nombre résiduel de cas. Les données disponibles sont récapitulées dans le tableau N° 5 pour l’influence de la vaccination sur la tranche d’âge < 2 ans, et le tableau N° 6 pour son influence sur l’ensemble des infections pneumococciques pédiatriques (< 17 ans).

Tableau N° 5: calcul de l’impact épidémiologique de la vaccination généralisée des nourrissons contre le pneumocoque sur les sujets de moins de 2 ans

Tableau N° 6: calcul de l’impact épidémiologique de la vaccination généralisée des nourrissons contre le pneumocoque sur l’ensemble des infections pédiatriques (<17 ans)

@ Distribution des sérotypes inconnue
# Taux de protection vaccinale contre tous les pneumocoques, indépendamment du sérotype

Conclusions

L’impact d’une vaccination généralisée des enfants avec le vaccin anti-pneumococcique 7-valent serait très important pour la prévention des infections invasives (méningite, septicémie) chez l’enfant de moins de 2 ans et encore considérable chez les sujets de moins de 17 ans.

Bien que les études très récentes révèlent une certaine efficacité dans la prévention des otites et pneumonies pneumococciques bactériologiquement avérées, l’impact d’une vaccination généralisée serait nettement plus faible pour la prévention de l’ensemble de ces pathologies, vraisemblablement à cause de la diversité des agents étiologiques. Il est à relever que la part du pneumocoque à la genèse de ces infections est appréciée de façon très imprécise en Suisse, et donc peut-être sous-estimée.

Références

1. Siegrist C.-A. & Vaudaux B. Vaccin conjugué contre les pneumocoques. Paediatrica 2000;11:43-7
2. Venetz I., Schopfer K., Mühlemann K & the Swiss Pneumococcal Study Group. Paediatric, invasive pneumococcal disease in Switzerland, 1985-1994. Int J Epidem 1998; 27: 1101-4
3. Eskola J., Takala A., Kela E., Pekkhanen E., Kalliokoski R. & al. Epidemiology of invasive pneumococcal infections in children in Finland. JAMA 1992; 268: 3323-7
4. Office fédéral de la santé publique. Infections à pneumocoques invasifs en Suisse. Bull OFSP 2000; N° 20: 381-4
5. Zimmermann HP., Office fédéral de la santé publique, Berne. Communication personnelle
6. Mühlemann K., Institut de microbiologie, Université de Berne. Communication personnelle
7. Bundesamt für Statistik, Bevölkerungsentwicklung. Ständige Wohnbevölkerung am Jahresende 31.12.98
8. Yu X., Gray.B., Chang S.J., Ward J.I., Edwards K. & al. Immunity to cross-reactive serotypes induced by pneumococcal conjugate vaccines in infants. J Infect Dis 1999; 180: 1569-76
9. Black S, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:187-95