Que répondre au dentiste qui demande un calmant (notamment du diazépam) en vue d'une intervention dans son cabinet (risque, utilité,responsabilité) ?
V. Froidevaux, La Chaux-de-Fonds

Réponse :

Les dentistes se retrouvent souvent face à un enfant non coopérant à qui il est nécessaire d'effectuer des soins dentaires. Il va de soi qu'une sédation semble plus appropriée chez ces enfants plutôt que l'immobilisation par la force ou l'anesthésie locale. Néanmoins il faut rappeler qu'à la suite de décès de 3 enfants dans un cabinet dentaire en 1983 aux USA, l'Académie Américaine de Pédiatrie a publié en 1985 des recommandations pour la sédation des enfants devant subir des soins dentaires. Ces recommandations ont été révisés à plusieurs reprises avec notamment l'introduction en 1992 de l'évaluation médicale avant la sédation, de la nécessité d'un jeûne et d'un  monitorage pendant et après la sédation. Finalement, en Mai 1998, une dernière révision des recommandations a fait introduire la notion de différents niveaux de conscience induits par la sédation et le monitorage approprié et indispensable en fonction de ces niveaux. Si on s'intéresse à la sédation permettant de garder l'enfant conscient, on retrouve alors 3 niveaux de conscience allant de la sédation légère (anxiolyse), interactive (l'enfant répondant de manière appropriée aux commandes verbales) et non-interactive (l'enfant se réveillant à la suite d'un stimulus mineur ou modéré). Dans tous les cas, il devrait y avoir 2 dentistes dans le cabinet dentaire et dès le 2ème niveau, le monitorage avec un pulsoxymètre était indispensable avec l'introduction d'un tensiomètre et d'un capnographe dès l'atteinte du 3ème niveau.

Il est bien entendu difficile d'appliquer ces recommandations américaines en Suisse mais quelques éléments me paraissent essentiels à évoquer avant de considérer tout agent sédatif. La connaissance des différents types de sédation ainsi que de la pharmacodynamie des drogues utilisés sont des éléments importants que le dentiste doit maîtriser avant d'avoir recours à toute drogue. Par ailleurs, la connaissance à la fois des effets indésirables et des risques encourus en cas de sédation profonde sont indispensables, de même que la conduite à tenir ou réanimation qui en découle. L'implication de ces conditions est l'enseignement à la fois dans les cliniques dentaires ainsi que lors des formations continues, des bases de l'utilisation de la sédation chez l'enfant ainsi que de sa mise en application.

A la question posée sur l'opportunité d'administrer un calmant (notamment du diazépam) à la demande du dentiste en vue d'une intervention dans son cabinet (risque, utilité, responsabilité), je répondrais alors tout simplement que le risque est d'autant plus grand que le dentiste ignore les effets du diazépam et comment les contrecarrer, que le diazépam est une drogue inutile et que la responsabilité du pédiatre prescrivant la drogue est engagée.

Le risque d'une sédation au diazépam ou à un autre calmant est de basculer vers un stade de sédation " non-interactive " avec hypoventilation, hypoxie, vomissements et bronchoaspiration d'autant plus que l'état de jeûne n'est pas respecté. Ce risque est diminué si le dentiste possède un monitorage de la saturation en oxygène, un système d'aspiration, d'administration d'oxygène et voire le matériel basique de la réanimation respiratoire. Dans le cas des benzodiazépines, le dentiste devrait même avoir la possibilité d'administrer du flumazenil si besoin. Le diazépam qui a une durée de demi-vie de 30 heures (2,5 à 3,5h pour le midazolam) me paraît une drogue inutile pour une anxiolyse ou une sédation de courte durée que nécessite un soin dentaire.

Bien entendu, les pédiatres prescrivent du diazépam ou du midazolam à des parents pour leurs enfants épileptiques. Mais dans ce cas, il s'agit d'une circonstance d'urgence ou les benzodiazépines permettent d'arrêter les convulsions, source de complications majeures chez ces enfants. Par ailleurs, l'administration de ces médications est toujours accompagnée par une éducation des parents sur les bénéfices et les dangers à la fois des convulsions que de la sédation qui en suit. Il s'agit aussi très souvent d'un traitement d'urgence en attendant qu'une équipe médicale prenne le relais auprès de ces enfants épileptiques.

En conclusion, la sédation au cabinet dentaire est plus que nécessaire mais nécessite pour sa mise en place une vraie information auprès de nos collègues dentistes et l'enseignement de la pharmacologie des drogues utilisées, le monitorage minimum nécessaire à posséder en cabinet et enfin la conduite à tenir en cas de sédation profonde ou en cas d'autres effets indésirables. A Genève, nous avons commencé une formation des dentistes de la clinique dentaire sur l'utilisation du protoxyde d'azote comme agent sédatif chez les enfants. Cette formation consiste jusqu'à ce jour en la présence d'un médecin anesthésiste qui administrait le protoxyde d'azote par un masque nasal. Les enfants sont tous monitorisés avec un pulsoxymètre avec la présence d'un matériel d'aspiration ainsi que de ventilation en cas de besoin. Le but de cette formation est de permettre à terme l'autonomie des dentistes et qui pourront administrer une telle sédation sous les mêmes conditions et en appliquant les recommandations signalées auparavant à savoir la présence constante sur place de 2 dentistes formés. "

Ref :

American Academy of Pediatric Dentistry : Guidelines for the elective use of pharmacological conscious sedation and deep sedation in pediatric dental patients. Pediatric Dentistry 1993 ; 15 : 297-299.

W. HABRE, Médecin Adjoint
Unité d'anesthésie pédiatrique
Hôpital des enfants
6, rue Willy Donzé
1204 Genève
Tel: 022 38 27 504
Fax: 022 38 24 624
e-mail: Walid.Habre@hcuge.ch