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Otite moyenne aiguë :

Propositions pour la mise à jour de la prise en charge

Introduction

L’otite moyenne n’est pas seulement l’une des maladies les plus fréquentes en pédiatrie, mais aussi l’indication la plus fréquente, pour la prescription d’une antibiothérapie en pratique ambulatoire¹.L’augmentation du nombre d’otites mises en évidence, ainsi que l’émergence de plus en plus importante de résistances aux antibiotiques durant les dernières années a provoqué une remise en question fondamentale de la prescription d’antibiotiques lors d’otite moyenne, de la prévention de complications, du choix de l’antibiotique et de la durée du traitement. Une mise à jour du traitement de l’otite moyenne est proposée en se fondant sur des recherches récentes et sur l’analyse des informations correspondantes. Comme nous le démontrerons, cette prise en charge insiste sur la différence entre l’otite moyenne aiguë d’une part et le catarrhe tubaire d’autre part, et met en évidence les options et limites du traitement de première intention de l’otite moyenne aiguë par la seule analgésie, et du suivi de son évolution spontanée.

Définition et diagnostic

Le terme d’otite moyenne désigne toute pathologie inflammatoire de l’oreille moyenne, qui comprend donc la caisse du tympan, les cellules mastoïdiennes et la trompe d’Eustache. L’otite moyenne englobe 3 tableaux cliniques différents, qui sont l’otite moyenne aiguë, le catarrhe tubaire ainsi que l’otite moyenne chronique (tableau 1). L’otite moyenne aiguë se définit comme une inflammation purulente rapidement progressive de l’oreille moyenne avec signes inflammatoires locaux ou systémiques^2-3. Le diagnostic est établi cliniquement par l’otoscopie et par la mise en évidence de signes inflammatoires locaux et généraux. La sémiologie otoscopique est la suivante : le tympan est hyperémié ou jaunâtre, dédifférencié (absence du reflet), bombé par l’épanchement de la cavité tympanique et diminué dans sa mobilité. De plus, on peut trouver une otorrhée et une otalgie. Les symptômes généraux sont de la fièvre, une irritabilité et des signes aspécifiques tels que douleurs abdominales et diarrhées.

Le catarrhe tubaire se distingue de l’otite moyenne aiguë par l’absence de signes inflammatoires locaux et systémiques. Cette distinction est fondamentale, car le catarrhe tubaire ne doit en principe pas être traité par antibiotiques¹. Le catarrhe tubaire chronique persistant plus de 3 mois doit être traité en collaboration avec le spécialiste ORL et ne sera pas discuté ici. L’otite moyenne chronique implique une perforation tympanique. La perforation périphérique engendre le risque de cholestéatome, contrairement à la perforation centrale (otitis media simplex).

Pathogénèse

L’interaction réciproque de la dysfonction tubaire, de la pneumatisation de l’oreille moyenne, de la colonisation bactérienne des végétations, des infections virales et bactériennes ascendantes, de la défense immunitaire et d’autres facteurs prédisposants détermine la pathogénèse de l’otite moyenne. Les enfants d’âge préscolaire sont particulièrement sujets aux otites moyennes pour les raisons suivantes : d'une part ils tendent particulièrement à des troubles de la pneumatisation, car en raison de leur condition anatomique spécifique, leur trompe d’Eustache, particulièrement courte, a un trajet horizontal, qu’elle est moins rigide dans sa partie cartilagineuse et que d'autre part ces enfants ont davantage d’infections virales des voies aériennes supérieures³. Une otite moyenne aiguë est une infection ascendante à partir du nasopharynx. Une infection des voies aériennes concomitante ou préexistante est fréquente. Les virus respiratoires peuvent atteindre l’oreille moyenne, provoquer l’inflammation et faciliter la surinfection bactérienne par agression de l’épithélium⁴. L’obstruction purement mécanique par des végétations hyperplasiques est une cause rare des troubles de la pneumatisation de l’oreille moyenne, mais les végétations constituent le réservoir de pathogènes pour l’otite.

Etiologie et décours

Lors d’otite moyenne aiguë, la recherche étiologique microbiologique par paracentèse met en évidence des bactéries dans deux tiers des cas, des virus dans un petit tiers et aucun agent pathogène dans les autres situations (tableau 2)⁴.

La guérison spontanée de l’otite moyenne sans antibiotique est la règle pour la majorité des cas⁵. La guérison spontanée survient dans 69 à 97 % des otites bactériennes, dans 100 % des otites virales. Toutefois, il n’est pas possible de distinguer cliniquement une otite moyenne aiguë virale d’une otite moyenne aiguë bactérienne. Ce ne sera que l’évolution qui pourra mettre en évidence une otite moyenne aiguë ne guérissant pas spontanément, donc tributaire d’une antibiothérapie.

L’extension de l’inflammation peut provoquer d’une part une perforation tympanique, grevée du rare danger de ses complications tardives ou d’autre part des complications aiguës, la mastoïdite avec abcès sous-périosté, et dans les cas extrêmes, la perforation dans le système nerveux central. Contrairement à ces complications graves, il persiste fréquemment, après guérison de l’otite moyenne aiguë, un épanchement tympanique. Celui-ci persiste indépendamment du traitement antibiotique préalable, même après la régression des signes inflammatoires, pendant des semaines et correspond à un catarrhe tubaire (tableau 3)¹.Les enfants qui présentent plus de 4 épisodes d’otites moyennes aiguës par année ou plus de 3 otites moyennes aiguës durant les derniers mois sont désignés comme " otitis prone children ". Pour ces enfants, les facteurs de risque sont parmi d'autres la crèche, l’utilisation de lolette, les familles nombreuses, le tabagisme passif et la présence d'une fente labio-maxillo-palatine ⁶.

Traitement initial sans antibiotique

Différentes études et méta-analyses ont mis en évidence que l’évolution spontanée de l’otite moyenne aiguë est favorable^5,7,8,9. Comparés au groupe placebo, les enfants traités par antibiotiques n’avaient une évolution plus favorable que dans 3,8 à 14 % des cas. Ceci correspondait à une diminution de la douleur après 2 à 7 jours et à une diminution du risque d'otite controlatérale, mais à un doublement du risque d’effets secondaires médicamenteux. Il n’y avait pas eu davantage de complications. La guérison spontanée sans antibiotique se chiffrait de 72 à 96 %, en d’autres termes ce n’est qu’un enfant sur 7 voire même 17 enfants qui tire profit de l’antibiothérapie. Lorsque l'on peut identifier des facteurs de risque d'évolution défavorable, les résultats sont proche de ceux du traitement antibiotique, sans devoir escompter une augmentation des complications.

Le but de la prise en charge proposée ci-dessous est de ne traiter par antibiotiques que les enfants chez qui la guérison spontanée fait défaut, et d’éviter des complications. (tableau 4). En pratique clinique, il est difficile de faire la différence entre d'une part une otite moyenne aiguë et d’autre part un catarrhe tubaire avec infection grippale concomitante. Comme il n’est pas possible de savoir lors de la première consultation quel enfant profitera de l’antibiotique, nous recommandons, sauf exception un procédé par palier, lors duquel on donnera toujours des analgésiques mais en principe pas d’antibiotiques en première intention. Les enfants de moins de 2 ans n’ont été que partiellement pris en compte dans les études citées et l’otite pourrait avoir chez eux un décours plus grave ^5,7,8,9. Une étude récente à cependant démontré qu'également dans cette classe d’âge, le traitement par antibiotiques n’améliorait pas l’évolution spontanée favorable et ne pouvait améliorer la symptomatologie que chez un enfant sur huit, de plus en ne raccourcissant sa durée que d’un jour¹¹. Ainsi, une antibiothérapie de première intention ne paraît pas raisonnable si une réévaluation dans les 24 heures est possible^10,11. Tous les enfants porteurs d’un risque élevé d'évolution plus grave ou de complication doivent bénéficier d’une antibiothérapie dès le début. Il s’agit d’otite bilatérale, d’otorrhée purulente, d’otites récidivantes, d’enfants n’entendant que d’une oreille, de porteurs de malformation et de déficits immunitaires (tableau 4).

Durée de l’antibiothérapie

Concernant la durée du traitement par antibiotique, les méta-analyses montrent une Odds ratio de 1,52 en défaveur du traitement bref de 5 jours par rapport au traitement long de 10 jours, mais seulement pendant les premiers 8 à 19 jours, et sans différence significative après plus d’un mois^12,13. Pour les enfants de plus de 2 ans ces résultats étaient valables indépendamment du choix de l’antibiotique¹³. Les résultats actualisés mettaient en évidence un avantage significatif en faveur d'un traitement d'une durée de 10 jours chez les enfants de moins de 2 ans^1,14. Le résumé de ces données aboutit à la prise en charge présentée dans le tableau 5.

Choix de l’antibiotique

Etant l’agent microbien le plus fréquent de l’otite moyenne aiguë mais aussi celui avec le taux le plus faible de guérison spontanée , le pneumocoque déterminera de manière prépondérante le choix thérapeutique. Comme le pourcentage de pneumocoques résistants à la pénicilline est (encore) actuellement relativement faible en Suisse et que la guérison spontanée en présence de germes partiellement b-lactamase positive est relativement élevée (jusqu'à 97 % pour haemophilus influenzae et moraxella catarrhalis), nous recommandons l’amoxicilline comme premier choix. En cas de non réponse ou d’incompatibilité, l’on peut choisir un macrolide ou une aminopénicilline résistant à la b-lactamase (tableau 6). En cas d’échec de cette option, il est conseillé de consulter un spécialiste ORL.

Le traitement d’un épanchement tympanique sans signe inflammatoire - en d’autres termes un catarrhe tubaire - par des antibiotiques n’est pas nécessaire et n’apporte aucun avantage¹. Un épanchement doit cependant être contrôlé cliniquement. S’il persiste au delà de 3 mois, le patient doit être adressé à un spécialiste ORL, pour qu'en cas d’hypoacousie prolongée, un retard de langage soit évité.

Résumé :

Prise en charge de l’otite moyenne aiguë

Ch. Berger
Abteilung Infektiologie
Universitäts-Kinderklinik Zürich.

Kerstin Michel
Kinderklinik, Kantonsspital Winterthur.

Traduction :
A. Corboz , Service de pédiatrie et
J.P.Friedrich , Service d’ oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale
Hôpital de Ville , La Chaux-de-Fonds

Références    ^Top

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