version française de cet article (Paediatrica vol.11 N°4 2000)

Epidemiologische Aspekte der HNO-Infektionen

Susanne Suter

In Zukunft wird die Behandlung von HNO-Infektionen gewisse epidemiologische Aspekte berücksichtigen müssen, die hier kurz zusammengefasst sind. Die Therapie vor allem der Otitis media, die häufigste Indikation für eine antibiotische Therapie im Kindesalter, wird in der Zukunft wegen der zunehmenden Resistenz der Mikroorganismen mehr und mehr in Frage gestellt werden. Eine restriktive Politik des Gebrauchs von Antibiotika könnte theoretisch zu einer Zunahme der pyogenen Komplikationen führen. Jede Möglichkeit der Prävention, vor allem das Vermeiden von Umweltfaktoren, deren Schädlichkeit erwiesen ist, sollte mit einbezogen werden. Die Zunahme von Atopien und allergischen Erkrankungen spielt dabei ebenfalls eine Rolle, vor allem in Bezug auf die rezidivierenden Otitiden. Die Rolle von Streptococcus pneumoniae, eines der häufigsten Pathogene im HNO-Bereich, soll genauer definiert werden, einerseits wegen der zunehmenden Antibiotikaresistenz dieses Keimes und anderseits, um die Stellung der neuen konjugierten Impfstoffe genau zu definieren.

Tiefe HNO-Infektionen : gegenwärtige Situation

Nach der Einführung der Impfung gegen Haemophilus influenzae b für alle Kinder ist die Epiglottitis sehr selten geworden. In Einzelfällen, häufiger beim Erwachsenen als beim Kind, kann sie durch S. pneumoniae verursacht werden. Nach einer älteren Statistik des Los Angeles County Hospital haben die pyogenen Komplikationen der Otitis media um einen Faktor 10 abgenommen: in den 30er-Jahren waren 25 von 1000 Todesfällen durch Komplikationen von Otitis media verursacht, während es in den 50er-Jahren nur noch 2.5 auf 1000 Todesfälle waren. In neueren Uebersichtsarbeiten über Mastoiditis, die ein Total von 323 Fällen beschreiben, ist Streptococcus pneumoniae das häufigste Pathogen. Aus denselben Arbeiten geht auch hervor, dass - in Bezug auf hospitalisierte Fälle - immer mehr jüngere Kinder betroffen sind. Antonelli fand zwischen 1995 und 1997 2.17 Mastoiditiden auf 10'000 Spitaleinweisungen mit einem Durchschnittsalter von 1.5 Jahren, während es in den 80er- und 90er-Jahren zwischen 1.19 und 132 Fälle/10'000 Spitaleinweisungen mit einem Durchschnittsalter zwischen 9.6 und 6.9 Jahren waren. Daraus folgt, dass Mastoiditiden bei Kleinkindern häufiger werden und vor allem durch S. pneumoniae, gefolgt von S. aureus verursacht werden. Es ist dabei auch anzufügen, dass bei über der Hälfte der an Mastoiditis leidenden Kindern keine Otitis-Diagnose vorangeht.

Wie auch für die Mastoiditiden, gibt es keine prospektiven Studien über Inzidenz und Verlauf von tiefen HNO-Infektionen wie Abszessen (Zellulitiden) im peritonsillären, retropharyngealen oder parapharyngealen Raum. Bei Kindern sind Abszesse im pterygo-maxillären Raum selten: die gefürchtete Komplikation dieser Infektion ist die Thrombophlebitis der Jugularis interna, die mit einer fulminanten Sepsis einhergehen kann. Vor 1995 sind die tiefen HNO-Infektionen als selten beim Kleinkind, häufiger beim Kind über 10 Jahren beschrieben. Zwischen 1995 und 1999 waren in 497 retrospektiv beschriebenen Fällen Streptococcus pyogenes (b -hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) am häufigsten die Ursache. Kinder unter einem Jahr sind in diesen nicht prospektiven Serien ziemlich häufig beschrieben. In einer Uebersichtsarbeit, in welcher durch Fremdkörper verursachte Abszesse oder Zellulitiden häufig waren, wurden vor allem Gram-negative pathogene Keime gefunden, während in anderen Serien häufig S. aureus und eine Mischflora, die auch anaerobe Keime enthält, beschrieben sind.

Zur Häufigkeit von Otitis media gibt es viel bessere, neuere prospektive Studien. In sieben Studien, die 15'597 Kinder einschliessen, wovon nur eine retrospektiv, liegt die Häufigkeit der Otitis media zwischen 16 und 47%, die tieferen Zahlen stammen aus Nordeuropa, die höheren aus den Vereinigten Staaten. In denselben Studien wird die Häufigkeit rezidivierender Otitiden zwischen 6 und 9.7% angegeben, und in zwei Studien, die beide zusammen angeben, zwischen 25 und 62.4%. Die Zahlen für die seröse Otitis sind noch viel höher, wie aus Tabelle 1 ersichtlich. In der Gegend von Pittsburgh, wo Paradise 2253 Kinder prospektiv verfolgt hat, waren Kinder im städtischen Milieu, gefolgt von Kindern aus den Vorstadtquartieren, signifikant häufiger betroffen als auf dem Land wohnende Kinder.

Zwölf neuere, prospektive epidemiologische Studien definieren schützende oder Risikofaktoren für alle Formen von Otitis zusammengenommen. Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studien sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die schützende Wirkung des Stillens ist sehr gut belegt. Kinder, die Tabakrauch-exponiert sind, haben signifikant häufiger Otitiden, wie auch Kinder, die in Krippen untergebracht sind. Je mehr Geschwister ein Kind hat, desto mehr riskiert es, an Otitis zu erkranken. Daneben spielen auch eine mangelhafte Schulbildung der Eltern und ein tiefes sozio-ökonomisches Niveau eine negative Rolle. Eine einzige Studie, diejenige von Owen, zeigt, dass Kinder, die in liegender Stellung, im Vergleich mit Kindern, die in halb sitzender Stellung ernährt werden, ein signifikant höheres Otitis-Risiko haben. Drei Studien bestätigen, dass eine Atopie ein Risikofaktor für redizivierende Otitiden ist. Die Rolle der Tabakrauch-Exposition ist ebenfalls gut dokumentiert in mehreren Studien. Vor allem rezidivierende Otitiden sind signifikant häufiger bei Kindern, in deren Umgebung 15-27 Zigaretten/Tag geraucht werden. Es konnte auch gezeigt werden, dass Kotinin, ein stabiler Metabolit von Nikotin, im Urin von Kindern nachgewiesen werden kann und dass die Menge von Kotinin im Urin mit der Zahl in der Umgebung gerauchter Zigaretten korreliert. Alles in allem kann man aus diesen Studien schliessen, dass die Bedeutung dieser schützenden oder Risikofaktoren heute gut dokumentiert ist.

Nach neueren Literaturangaben nehmen weltweit Atopie und allergische Erkrankungen zu. Die Prävalenz von Asthma zum Beispiel hat in den Vereinigten Staaten zwischen 1980 und 1993 von 30 auf 54/1000 zugenommen. Obwohl diese Zunahme in allen Ländern verzeichnet wird, gibt es doch grosse regionale Unterschiede. Eine grosse Studie an 9-11jährigen Kindern, die 2623 Kinder aus dem ehemaligen Ostdeutschland (Leipzig-Halle) mit 5030 gleichaltrigen Kindern aus Westdeutschland (München) verglichen hat, zeigt, dass die Sensibilisierung auf häufig vorkommende Aero-Allergene sowie die bronchiale Kälte-Reaktivität bei Kindern aus dem Westen signifikant häufiger waren. Dies war auch, in geringerem Ausmass, für die allergische Rhinitis gültig, während Bronchitiden im Osten häufiger waren. Die Autoren ziehen daraus die Schlussfolgerung, dass das Atopie-Risiko mit dem westlichen Lebensstil höher ist. Wir wisssen nicht, welche Elemente im "westlichen" Lebensstil dafür verantwortlich sein könnten, aber zwei andere Arbeiten, die mehr als 25'000 Probanden umfassen und eine grosse Zahl verschiedener Faktoren analysiert haben, zeigen, dass je grösser die Anzahl Geschwister ist, desto kleiner das Atopie-Risiko. Jüngere Geschwister haben ein geringeres Atopie-Risiko als ältere. Als erstaunliches Ergebnis einer dieser Studien sei auch erwähnt, dass das Allergie-Risiko bei einem Kind, das als Kleinkind in einer Familie mit einem Hund aufgewachsen ist, signifikant kleiner ist. Ohne auf Einzelheiten einzugehen, soll hier eine immunologische Theorie erwähnt werden, welche postuliert, dass eine mikrobenreiche Umgebung das sich entwickelnde Immunsystem in die Richtung einer anti-infektiösen Abwehr stimuliert, während eine Umgebung, die sich durch eine strikte Hygiene charakterisieren lässt, die Entwicklung in Richtung allergischer Reaktionen stimuliert. Es steht schon jetzt fest, dass dieses Thema in den folgenden Jahren ausgiebig diskutiert werden wird.

Andere wichtige Elemente, die die Prävention und Therapie von HNO-Infektionen bestimmen werden, sind zum Beispiel die Spezies der potentiell pathogenen Keime, die die naso- und oropharyngeale Schleimhaut des Kindes kolonisieren, wie auch deren Antibiotika-Resistenz. Tabelle 3 zeigt die Frequenz, mit welcher verschiedene potentiell pathogene Keime im oro-pharyngealen Abstrich bei gesunden Kindern in Genf 1994 isoliert werden konnten. Die weitaus häufigsten Keime waren nicht typisierbare Haemophilus-Stämme, gefolgt von Streptococcus pyogenes und N. meningitidis. Die Zahl der mit S. pneumoniae kolonisierten Kinder war auffallend tief, und die Bestimmung der Antibiotika-Sensibilität der Keime in 997 Stämmen zeigte, dass zu jener Zeit nur 2% der S. pneumoniae Penizillin-resistent waren. Für Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis lag die Kolonisationsfrequenz im Alter von 6 Jahren am höchsten. Für diese beiden Pathogene muss erwähnt werden, dass gemäss zahlreichen experimentellen und klinischen Daten diese Keime an einer durch eine unspezifische Entzündungsreaktion vorgeschädigten Schleimhaut besser haften.

Andere Studien weisen darauf hin, dass S. pneumoniae vor allem ganz junge Kinder kolonisiert. Dagan findet dieses Pathogen in 25% der Kinder im Alter von 2 Monaten. Diese Frequenz steigt auf 60% im Alter von 24 Monaten. Die Kolonisation mit S. pneumoniae ist folglich im selben Alter häufig, in dem auch Otitiden häufig sind. Seit 1994 hat in Genf, wie auch sonst überall, die Antibiotika-Resistenz von S. pneumoniae zugenommen: die 1999 im Universitätsspital Genf isolierten Stämme waren zu 24% resistent oder intermediär für Penizillin, 11% für Ceftriaxon, 17% für Clindamycin, 17% für Erythromycin, 24% für Cotrimoxazol und 1% für Rifampicin. Obwohl diese Zahlen im Vergleich mit 1994 einen deutlichen Anstieg zeigen, liegen sie noch immer unter denjenigen, die in den Vereinigten Staaten verzeichnet werden: 1994 waren 9.5% der Stämme von S. pneumoniae, die in 30 Zentren isoliert wurden, Penizillin-resistent und 14.1% intermediär. Was vor allem zu Bedenken Anlass gibt, ist die Tatsache, dass die resistenten Keime vor allem bei Kindern unter 6 Jahren gefunden wurden. In einer Studie von 431 Stämmen waren 41% der Stämme, die von Kindern unter 6 Jahren isoliert wurden, Penizillin-resistent. Diese Tendenz wird auch in der Schweiz zu beobachten sein, und wir fordern alle Kollegen auf, die Resistenzentwicklung der Pneumokokken im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit regelmässig zu verfolgen. Ab sofort gilt nämlich die Deklarationspflicht für invasive Infekte mit S. pneumoniae für die Laboratorien, und die in Zukunft publizierten Zahlen sollten somit relevant sein.

Eine weitere interessante Studie korreliert die Ernährungsweise von Säuglingen mit der Kolonisation der Schleimhäute durch ein oder mehrere potentielle Pathogene. Kaleida hat 1993 zeigen können, dass Stillen nicht gegen die Kolonisation der Schleimhaut mit Pathogenen schützt; andere Studien haben hingegen deutlich gezeigt, dass Stillen gegen Infektionen schützt. Man kann daraus die Hypothese formulieren, dass ein oder mehrere Faktoren in der Brustmilch die Immunantwort der Schleimhäute gegen Pathogene stimulieren.

Aus allen diesen Daten geht hervor, dass S. pneumoniae durch seine Häufigkeit beim Kleinkind und seine zunehmende Antibiotika-Resistenz eines der grössten Probleme der Infektionen im HNO-Bereich darstellt. In zwei Studien ist die Frage nach Risikofaktoren für eine invasive Infektion mit S. pneumoniae gestellt worden, wobei eine positive Kultur von normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten wie Blut und Liquor, zur Erhärtung der Diagnose gefordert wurde. 1995 hat Takala bei bis zu 15jährigen Kindern gezeigt, dass das Risiko für eine invasive Pneumokokkeninfektion signifikant höher ist, wenn Kinder in einer Krippe betreut werden oder wenn sie rezidivierende Otitiden haben. Sogar die Plazierung in einer Familie erhöht dieses Risiko noch um einiges im Vergleich zu Kindern, die in der eigenen Familie aufwachsen. In dieser Studie war kein Unterschied zu verzeichnen, ob eine Tabakrauch-Exposition bestand oder nicht. Es ist aber zu bemerken, dass nur sehr wenige rauchende Eltern im Studienkollektiv eingeschlossen waren. Bei Erwachsenen (18-64 Jahre) hat Pekka Nuorti (2000) neulich gezeigt, dass der signifikanteste, von anderen Faktoren unabhängige Risikofaktor für eine invasive Pneumokokkeninfektion das Rauchen war. Dabei wurde die invasive Infektion ebenso definiert wie in der Studie von Takala. Sogar die passive Exposition auf Tabakrauch war noch ein signifikanter Risikofaktor. Weitere Risikofaktoren waren: an einer chronischen Krankheit zu leiden oder mit unter 6 Jahren alten Kindern zusammenzuleben, die in einer Krippe betreut werden.

Alles in allem erlauben uns diese Studien, signifikante Risiko- oder schützende Faktoren im Zusammenhang mit den erwähnten Infektionen zu definieren. Es handelt sich dabei aber um Assoziationen und nicht um den Beweis eines Kausalzusammenhanges. Es gibt jedoch komplementäre Daten aus experimentellen Studien, die die Determinanten der bakteriellen Adhärenz an Schleimhautoberflächen definiert haben. So begünstigt zum Beispiel die unspezifische Entzündungsreaktion, die durch Tabakrauch erzeugt wird, die Adhäsion gewisser potentieller Pathogene an die Schleimhäute. S. pneumoniae verdient besondere Beachtung in der Zukunft im Zusammenhang mit der Antibiotika-Resistenz sowie wegen der Tatsache, dass dieser Keim sehr junge Kinder kolonisiert und infiziert. Alles, was diesem Typ von Infektionen vorbeugen kann, sollte beachtet werden, sei es durch Eliminierung von Risikofaktoren, das Fördern des Stillens oder die Impfung mit einem der neuen konjugierten Impfstoffe. Zieht man in Betracht, dass mehr und mehr sehr junge Kinder von diesen Infektionen betroffen sind, wäre es auch sehr zu begrüssen, wenn die prospektive epidemiologische Ueberwachung von Infektionen des HNO-Bereichs, wie Mastoiditis, tiefe Halsabszesse oder -Zellulitiden, obligatorisch erklärt würde.

Nach der Literatur kann man beim Autorin fragen

Suzanne Suter, Genève

Tabelle 1 :
Prävalenz akuter (AOM) und rezidivierender (ROM)
Otitiden während des ersten Lebensjahrs¹

¹ SS Juni 2000
² MOE : Mittelohr Otitis mit Erguss
³ Retrospektive Studie

top

Tabelle 2 : Mit Otitis media assoziierte schützende oder Risikofaktoren in 12 Studien (1987-1997)¹

¹ SS Juni 2000
² = signifikantester unabhängiger Faktor
³ + = statistisch signifikant

top

Tabelle 3 : Häufigkeit der oropharyngealen Kolonisation mit potentiell pathogenen Keimen bei 1765 Schulkindern : Genf 1994^1,2

¹ Liassine et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999 ;18 :217-20
² SS, Juni 2000

top