ELEMENTS EPIDEMIOLOGIQUES DES INFECTIONS DE LA SPHERE ORL

Susanne Suter, Genève¹

¹ Conférence principale présentée lors de l'assemblée annuelle de la Société Suisse de Pédiatrie, Morges - juin 2000

Dans les années à venir, la prise en charge des infections de la sphère ORL devra tenir compte d'un certain nombre d'éléments que nous avons résumés ci-dessous. Le traitement notamment des otites moyennes aiguës et récidivantes, indication la plus fréquente à une antibiothérapie à l’âge pédiatrique, sera de plus en plus discuté face à la résistance croissante des pathogènes aux antibiotiques. La nécessité de diminuer le nombre de traitements antibiotiques risque de nous confronter avec une augmentation des infections sérieuses consécutives aux otites moyennes et d’autres infections profondes de la sphère ORL. Toutes les possibilités de prévention, notamment en ce qui concerne la diminution des facteurs de risque environnementaux, devront être explorées. L’augmentation des états atopiques et des allergies entre également en ligne de compte, notamment pour les otites moyennes récidivantes. La place du Streptococcus pneumoniae comme un des pathogènes majeurs dans les infections de la sphère ORL devra être bien définie, surtout par rapport à la croissance des résistances de ce germe aux antibiotiques ainsi que la place que nous accorderons aux nouveaux vaccins conjugués.

Infections profondes de la sphère ORL : situation actuelle

Avec l’introduction généralisée du vaccin contre l’Haemophilus influenzae du type B, l’épiglottite est devenue extrêmement rare. A rappeler ici qu’occasionnellement - plus chez l’adulte que chez l’enfant - elle peut être causée par Streptococcus pneumoniae. Les infections plus directement consécutives aux otites moyennes et aiguës, selon une statistique du Los Angeles County Hospital, ont diminué d’un facteur de 10 en ce qui concerne le nombre de décès lié aux méningites ou autres complications. Plus précisément, 25 sur 1000 décès étaient attribuables aux complications graves des otites moyennes durant les années 30, alors que dans les années 50 il n’y avait plus que 2,5 sur 1000 décès en rapport avec ces complications.

Si l’on revoit les revues récentes concernant les mastoïdites, on note que sur un total de 323 cas revus rétrospectivement le Streptocoque pneumoniae, suivi de staphylocoques dorés est le pathogène le plus fréquemment impliqué. Il sort également de ces revues rétrospectives que des enfants de plus en plus jeunes atteints de mastoïdites sont hospitalisés. Dans un travail récent par Antonelli, 2,17 par 10'000 admissions chez des enfants âgés en moyenne de 1,5 ans, étaient relevées alors qu’auparavant la fréquence par 10'000 admissions était entre 1,19 et 1,32 et l’âge moyen entre 9,6 et 6,9 ans. On peut donc conclure que dans certaines séries les mastoïdites sont rapportées comme survenant chez des enfants très jeunes, chez qui le Streptocoque pneumoniae est le pathogène le plus fréquent, suivi de Staphylococcus aureus. Par ailleurs, il est à relever que plus de la moitié des patients atteints de mastoïdites n’ont pas de diagnostic d’otite moyenne précédente. Comme pour les mastoïdites, il n’existe pas d’études prospectives concernant la fréquence des abcès (ou cellulites) périamygdaliens, rétropharyngés ou parapharyngés. Avant 1995, on rapporte que 61 % de ces infections profondes du cou étaient des cellulites ou abcès périamygdaliens, 22 % abcès rétropharyngés et 2 % des abcès parapharyngés. A signaler ici que l’abcès de l’espace ptérygomaxillaire est rare chez l’enfant. La complication la plus importante de cette infection est la thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne avec comme conséquence possible une septicémie qui peut être foudroyante. Pendant cette période avant 1995, ces infections profondes du cou étaient décrites comme rares chez l’enfant jeune, plus fréquentes à partir de l’âge de 10 ans. En ce qui concerne les années 1995 à 1999, sur 497 cas revus rétrospectivement par dix auteurs, le pathogène le plus fréquemment en cause était le Streptococcus pyogenes (Streptocoque b -hémolytique groupe A). Les cas touchant les enfants avant l’âge d’une année sont décrits dans ces séries et bien qu’il ne s’agisse pas de relevés épidémiologiques prospectifs, on constate une tendance des abcès ou cellulites profondes du cou à toucher des enfants plus jeunes. Dans une série, l’implication de corps étrangers avec une flore pathogène Gram négative est signalée, mais dans d’autres séries les cultures de pus révèlent souvent du Staphylocoque aureus ou une flore mixte contenant également des bactéries anaérobes.

Des chiffres nettement plus fiables, disponibles dans sept études prospectives et une seule rétrospective incluant au total 15'597 enfants, situent la fréquence de l’otite moyenne aiguë entre 16 et 47 %, les chiffres les plus bas étant relevés en Europe du Nord, les plus élevés aux Etats-Unis. Les otites moyennes récidivantes dans ces mêmes études touchent de 6 à 9,7 % des enfants et dans deux études qui prennent ces deux entités ensemble, la fréquence va de 25 à 62, 4 %. Les chiffres pour les otites moyennes séreuses, comme l’indique le tableau ci-joint, sont encore plus élevés (tableau 1). A noter encore que dans l’étude prospective de Paradise dans la région de Pittsburgh sur 2'253 enfants suivis prospectivement, la moyenne cumulative de journées que les enfants suivis passaient avec une otite moyenne séreuse, était significativement plus élevée pour les enfants habitant en milieu urbain comparé aux banlieues et au milieu rural.

Douze études épidémiologiques récentes ont tenté de définir les facteurs protecteurs ou de risques pour les infections ou exsudats de l’oreille moyenne chez l’enfant en bas âge. Les éléments essentiels de ces études sont résumés dans le tableau ci-joint (Tableau 2). On peut en conclure que l’allaitement maternel est un facteur protecteur bien démontré. Les enfants exposés à la fumée de tabac ont significativement plus d’otites moyennes ainsi que ceux placés en crèche. Une fratrie nombreuse prédispose également aux otites moyennes. Par ailleurs, le niveau d’éducation des parents ainsi que leur niveau socio-économique jouent également un rôle. Une seule étude, celle de Owen, démontre que les enfants nourris en position couchée ont significativement plus d’otites moyennes que ceux nourris en position semi-assise. Trois études confirment le rôle d’un état atopique comme facteur de risque pour des otites moyennes récidivantes. Le rôle de l’exposition passive à la fumée de tabac a été bien documenté dans plusieurs travaux. Ce sont notamment les otites moyennes récidivantes qui sont bien plus nombreuses si 15 à 27 cigarettes par jour sont fumées dans l’environnement de l’enfant. Par ailleurs, il a été démontré que la cotinine, un métabolite stable de la nicotine, peut être trouvé dans les urines des enfants et que la quantité de cotinine urinaire est corrélée au nombre de cigarettes fumées dans l’environnement des enfants. Globalement, on peut conclure que l’importance de ces facteurs de risque ou protecteurs a été bien documentée au cours des derniers dix ans.

Selon la littérature récente, les états d’atopie et les allergies augmentent de façon significative dans le monde entier. En ce qui concerne la prévalance de l’asthme par 1'000 personnes aux Etats-Unis, elle a augmenté de 30 à 54 pour 1000 entre 1980 et 1993. Bien que l’augmentation soit enregistrée dans tous les pays, il y a des différences régionales de cette prévalence assez importantes. Une grande étude sur des enfants âgés de 9 à 11 ans, comparant 2'623 enfants de l’ex-Allemagne de l’Est (Leipzig, Halle) à 5'030 de l’ex-Allemagne de l’Ouest (Munich) a permis de conclure que la sensibilisation aux aéroallergènes communs (pollens, chats, acariens) et la réactivité bronchique au froid étaient significativement plus élevées en ex-Allemagne de l’Ouest comparé à l’Est. La même conclusion était tirée pour la fréquence de l’asthme et de la rhinite saisonnière, alors que la prévalence des bronchites était plus élevée à l’Est. La spéculation des auteurs va dans le sens que le style de vie à l’Ouest est un facteur de risque pour les développements d’une atopie. Nous ne savons pas précisément quels sont les éléments dans le style de vie qui sont en cause, mais deux autres travaux sur plus de 25'000 sujets, dans lesquels un grand nombre d’éléments ont été relevés, tendent à montrer que plus une famille est nombreuse, moins on y trouve de sujets atopiques. Les frères et soeurs plus jeunes dans une fratrie ont un risque atopique plus faible comparé aux frères et soeurs plus âgés. Par ailleurs, fait étonnant, l’une des deux études met en évidence le rôle protecteur contre le développement d'allergies chez l’enfant en bas âge d’être élevé dans une famille propriétaire d’un chien. Sans donner de détails, on peut mentionner ici qu’il existe une thèse immunologique qui évoque une exposition précoce à un environnement riche en microbes comme un facteur développant le système immun de l’enfant dans la direction d’une défense anti-infectieuse, alors qu' un environnement caractérisé par une hygiène importante serait un facteur favorisant le développement du système immun vers une réaction du type allergique. Il est certain que dans les années à venir, la littérature à ce sujet sera abondante !

D’autres éléments importants déterminant la prise en charge des infections de la sphère ORL sont d’une part la fréquence des germes colonisant la zone oropharyngée ou nasopharyngée par des pathogènes potentiels ainsi que la résistance des microorganismes aux antibiotiques. Sur le tableau 3 sont indiqués les fréquences des divers pathogènes chez 1'765 enfants à l’âge scolaire, qui ont subi des frottis oropharyngés en 1994. Les souches de loin les plus fréquemment rencontrées sont l’Haemophilus influenzae, avant tout non typisable suivi de Streptocoque pyogenes, de Moraxella catarrhalis, de Streptocoque pneumoniae et de Neisseria meningitidis. C’est surtout la fréquence de colonisation par le Streptocoque pneumoniae qui était très basse et les test de résistance aux antibiotiques de 997 souches prélevées de ces enfants ont montré qu’à l’époque la résistance de Streptocoque pneumoniae n’était que de 2 %. Pour les deux types de germes, Haemophilus influenzae non typisable et Moraxella catarrhalis, pour lesquels il a été démontré par de nombreux travaux expérimentaux qu’ils colonisent avant tout des muqueuses respiratoires endommagées par une réaction inflammatoire préexistante, le pic de fréquence se situe autour de 6 ans. D’autres études insistent sur la fréquence de colonisation très précoce par Streptocoque pneumoniae chez des enfants de très jeune âge. Dagan trouve 25 % de positivité pour ce germe dans le nasopharynx chez des enfants âgés de deux mois, fréquence qui augmente jusqu'à plus de 60 % à l’âge de 24 mois. C’est donc un pathogène qui est caractéristique de l’âge où les otites moyennes sont également fréquentes. Depuis 1994, à Genève comme ailleurs, les résistances de Streptocoque pneumoniae ont sensiblement augmenté : les souches de Streptocoque pneumoniae isolées aux Hôpitaux Universitaires de Genève en 1999 montraient 24 % de souches résistantes ou intermédiaires à la pénicilline, 11 % à la ceftriaxone, 17 % à la clindamycine, 17 % à l’érythromycine, 24 % au cotrimoxazole et 1 % résistant à la rifampicine. Bien que ces chiffres soient considérablement plus élevés que ceux relevés en 1994, ils sont loin de ce qui est constaté aux Etats-Unis. Déjà en 1994, 9,5 % de souches de Streptocoque pneumoniae provenant de 30 centres hospitaliers aux Etats-Unis étaient résistantes et 14,1 % intermédiaires à la pénicilline. Ce qui est particulièrement préoccupant, c’est qu’il a été démontré que les souches résistantes tendent avant tout d’être isolées chez des enfants âgés de moins de 6 ans, où dans une étude sur 431 souches, 41 % des souches isolées chez des enfants de moins de 6 ans étaient résistantes à la pénicilline. Cette tendance continuera également en Suisse : nous vous invitons à consulter régulièrement le bulletin de l’Office Fédéral de la Santé publique, qui dès maintenant bénéficiera de la déclaration obligatoire des infections invasives à Streptocoque pneumoniae et de ce fait, de chiffres précis sur la résistance de ces microorganismes aux antibiotiques.

Il existe une étude intéressante qui corrèle le mode d’alimentation des nourrissons avec le pourcentage de nourrissons colonisés par un ou plusieurs pathogènes. Kaleida en 1993 a démontré que l’allaitement ne protège pas contre la colonisation avec des microorganismes potentiellement pathogènes, mais d’autres études ont démontré que l’allaitement protège contre l’infection avec ces germes. On peut donc émettre l’hypothèse qu’un facteur lié à l’allaitement favorise la réponse immune des muqueuses contre les microorganismes colonisateurs.

De toutes ces données, il en sort que le Streptocoque pneumoniae, autant par sa fréquence chez l’enfant en bas âge que la résistance croissante aux antibiotiques est un des problèmes les plus importants pour les infections de la sphère ORL. Deux études ont analysé les facteurs de risque associés à une infection invasive à Streptocoque pneumoniae, en partant d’infections diagnostiquées suite à une culture d’un site habituellement stérile positive pour le Streptocoque pneumoniae. Takala a montré en 1995 que le risque pour une infection invasive à Streptocoque pneumoniae pour les enfants jusqu'à 15 ans est très significativement augmenté si l’enfant est placé dans une crèche ou s’il a une histoire d’otite moyenne fréquente. Même le placement dans une famille augmente encore le risque par rapport à des enfants élevés à l’intérieur de leur propre famille. Dans cette étude-ci, il n’y avait pas de différences en ce qui concerne l’exposition passive à la fumée : à relever qu’il y avait très peu de parents d’enfants fumeurs inclus dans l’étude. Pour les adultes âgés de 18 à 64 ans, une étude très récente publiée en 2000 par Pekka Nuorti a démontré le rôle du tabagisme comme étant le facteur de risque indépendant le plus important pour une infection invasive à Streptocoque pneumoniae, à nouveau définie par une hémoculture, une culture du liquide céphalo-rachidien ou d’un autre site profond positif pour le Streptocoque pneumoniae. Même l’exposition passive à la fumée augmentait encore le risque pour une infection de ce type. De la même étude sort également la constatation que pour un adulte, vivre avec des enfants de moins de 6 ans fréquentant une crèche, être atteint d’une maladie chronique, augmentait ce risque.

L’ensemble des résultats de ces études épidémiologiques nous permet d’identifier certains facteurs protecteurs ou de risque pour les infections de la sphère ORL. Il faut souligner que ces études mettent en évidence des associations significatives, et n’indiquent pas un lien de cause à effet. Il existe cependant des données complémentaires dans des études expérimentales sur les mécanismes déterminant l’adhésion bactérienne aux muqueuses, la réaction inflammatoire non spécifique telle qu’on la voit dans le cadre, par exemple, de l’exposition à la fumée, étant un facteur de risque certain pour promouvoir l’adhésion bactérienne de certaines souches microbiennes aux muqueuses.

La place du Streptocoque pneumoniae comme l'un des microorganismes pathogènes les plus fréquemment impliqués dans les infection ORL mérite une attention particulière vu la précocité des infections dont il est responsable et par sa résistance croissante aux antibiotiques. Toute mesure visant à prévenir ce type d’infections, que ce soit par l’élimination de facteur de risque, l’encouragement à l’allaitement maternel ou la vaccination avec un des nouveaux vaccins conjugués contre le pneumocoque doit être encouragée. Par ailleurs, il serait extrêmement important, à une époque où de nombreuses études nous signalent l’âge précoce auquel des infections invasives surviennent, que la surveillance épidémiologique des infections sévères de la sphère ORL (mastoïdite, abcès profonds) devienne prospective pour toute la Suisse.

Les références peuvent être obtenues auprès de l'auteur

Tableau 1 : Prévalence des otites moyennes aiguës (OMA) et récidivantes (OMR)
au cours de la première année de vie¹

¹ SS juin 2000
² EOM : otite moyenne avec épanchement (="otite séreuse")
³ Etude rétrospective

Tableau 2 : Facteurs protecteurs / de risque associés aux otites moyennes dans 12 études (1987-1997)¹

¹ SS juin 2000
² = facteur indépendant le plus significatif
³ + = statistiquement significatif

Tableau 3 : Fréquence du portage oropharyngé de pathogènes respiratoires chez 1765 enfants à l’âge scolaire : Genève 1994^1,2

¹ Liassine et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999 ;18 :217-20
² SS, juin 2000