Fragen an die Spezialistin ... über die Verwendung von Quecksilbersalzen in Impfstoffen

"Vor ein paar Monaten hat die Zeitschrift "PULStip, das Schweizer Gesundheitsmagazin" (Nr. 4, April 1999) Eltern vor Schwermetallen gewarnt, die sich in Impfstoffen für Säuglinge befinden. Der Journalist zitiert Dr. Klein, Allgemeinpraktiker aus Bern, der bestätigt, dass Quecksilber (Thiomersal) in Impfstoffen wegen seiner neurotoxischen, nierentoxischen und allergieauslösenden Wirkung nicht toleriert werden sollte. Im Artikel wird der Schluss gezogen, dass Eltern ihre Kinder erst ab dem zweiten Lebensjahr impfen und auf die Verwendung von quecksilberfreien Impfstoffen bestehen sollten. Gibt es wissenschaftliche Grundlagen bezüglich Thiomersal, die diese Empfehlungen unterstützen? Gibt es in der Schweiz Impfstoffe ohne diesen Zusatzstoff? Welche Antworten soll man Eltern geben, die durch diese Empfehlungen verunsichert sind?"
(R. Tabin, Sierre)

Sind Quecksilbersalze in unseren Impfstoffen enthalten?

Ja. Mehrere Impfstoffe enthalten Thiomersal, ein Salz bestehend aus Quecksilberethyl und Thiosalizilat, das eine antiinfektiöse und konservierende Wirkung hat. Bei Thiomersal, Thimerosal-Merthiolat, Quecksilbernatriumethyl-Thiosalizilat oder Natriumtimerfonat handelt es sich um die gleiche Substanz, die oft zur Erhaltung der Sterilität von Medikamenten verwendet wird (Augen- und Nasentropfen, Kontaktlinsenflüssigkeit, Immunoglobuline). Thiomersal wird seit Beginn der Impfstoffentwicklung eingesetzt, um das Risiko von bakteriellen Infektionen und Pilzerkrankungen zu reduzieren. Es wird also bereits seit rund 50 Jahren verwendet, ohne dass es jemals Hinweise auf toxische Reaktionen gegeben hat.

Thiomersal hat verschiedene Funktionen. Es kann einem Impfstoff in der ersten Entwicklungsphase beigegeben werden, um das Risiko einer Kontamination (Diphtherie, Tetanus...) zu verhindern, einen bakteriellen Herd (Pertussis) zu inaktivieren oder wenn eine Sterilisation schwierig ist (Grippe). Ausserdem kann Thiomersal auch in der letzten Produktionsphase als Konservierungsmittel zugefügt werden, um das Infektionsrisiko von Multidosen zu reduzieren. Thiomersal ist heute in allen Grippe-Impfstoffen, in allen monovalenten Hepatitis-B-Impfstoffen, die in der Schweiz erhältlich sind (jedoch nicht in den Kombinationsimpfstoffen) und in den Impfstoffen gegen Tetanus, Diphtherie oder Diphtherie-Tetanus enthalten. Thiomersal wird hingegen nicht in Lebendimpfstoffen verwendet (Masern-Mumps-Röteln, B.C.G etc.). Zahlreiche neue Säuglings-Impfstoffe sind bereits thiomersalfrei: dazu gehören die Kombinationsimpfstoffe der Infanrix-DTPa-Serie (+/- HIB, IPV, HepB) und alle Haemophilus influenzae-Impfstoffe. Im Gegensatz dazu enthalten die Ganzzell-Pertussis-Impfstoffe in der Schweiz immer noch Thiomersal (ProHIBit-DTP® und Tetramune®).

Die Gesetzgebung verlangt, dass Thiomersal, wie alle anderen Bestandteile von Impfstoffen, in der Packungsbeilage erwähnt wird. Die Beigabe von Thiomersal wird also nicht verheimlicht, weshalb es auch nicht schwierig ist, eine Liste der Impfstoffe "mit oder ohne" Thiomersal aufgrund der Medikamentenregistration zu erstellen. Die Erstellung einer solchen Liste ist jedoch uninteressant, denn bis heute konnte Thiomersal nie mit einer toxischen Reaktion in Verbindung gebracht werden. Es konnten lediglich seltene lokale Hypersensibilitätsreaktionen (siehe unten) beobachtet werden.

Welche potentielle Toxizität haben Quecksilbersalze?

In der Literatur ist keine Toxizität von Quecksilberethyl (Thiomersal) belegt. Im Gegensatz dazu ist die Toxizität von Quecksilbermethyl, das eine ähnliche Struktur wie Quecksilberethyl aufweist und als Folge von industriellen Verschmutzungen in unserer Umwelt vorkommt, bestens bekannt und erwiesenermassen dosisabhängig.

Das Risiko von Thiomersal in kleinen Dosen, wie sie in Impfstoffen enthalten sind, beschränkt sich auf allergische Reaktionen (siehe unten). Bei hohen Dosen kann es zu einer nierentoxischen (bei akuter hoher Belastung) oder neurologischen Störungen (bei chronischer Belastung) kommen, insbesondere während der zerebralen Entwicklung des Fötus. Industrielle Umweltverschmutzungen, wovon das berühmteste Beispiel die Verschmutzung der Bucht von Minamata in Japan war, haben gezeigt, welchen toxischen Einfluss Quecksilbermethyl haben kann: Säuglinge, deren Mütter während der Schwangerschaft hohen Dosen von Quecksilbermethyl ausgesetzt waren, wiesen ernsthafte neurologische Probleme auf, die ihre Entwicklung beeinträchtigten. Um die Risiken einer Quecksilberverschmutzung zu reduzieren, haben internationale (WHO) und nationale Gesundheitsorganisationen die Festlegung von Grenzwerten für Quecksilbermethyl gefordert, die nicht überschritten werden dürfen. Diese Normen sind jedoch von Behörde zu Behörde verschieden festgelegt worden. So hat die WHO die maximale Dosis für eine dauerhafte orale Exposition (durch die Nahrung) bei 200ug/Woche (oder 3.3ug/kg/Woche) festgesetzt [1]. Dieser Wert wird von einigen amerikanischen Normen unterschritten, ohne dass es dafür einen spezifischen Grund gäbe.

Welche Risiken haben Impfstoffe, die Thiomersal enthalten?

Impfstoffe enthalten einen minimalen Anteil an Thiomersal, der zwischen 0.003% und 0.01% liegt, dh. also ein Maximum von 25-50ug/Impfdosis. Bei diesen Dosen kann ein toxisches Risiko a priori ausgeschlossen werden. Allerdings ist bekannt, dass sich eine Quecksilber-Kontaktallergie (verzögerte Hypersensibilitätsreaktion) entwickeln kann. Darunter versteht man einen Hautausschlag an der Injektionsstelle, der 48-72 Std. nach der Impfung ("verzögerte" Überempfindlichkeit) ausbricht und einige Tage - in seltenen Fällen einige Wochen - anhält. Eine Quecksilberallergie kann mittels Kutantest diagnostiziert werden, allerdings ist die Korrelation zwischen einem positiven Kutantest (häufig) und dem Risiko einer verzögerten Hypersensibilitätsreaktion (selten) schlecht [1, 2].

Allergische Sensibilitäten auf Thiomersal sind klinisch unbedeutend. Dafür gibt es wahrscheinlich einen einfachen Grund: zu einer Kontaktallergie kommt es, wenn Quecksilbersalze die Haut berühren, jedoch nicht, wenn sie wie bei Impfstoffen intramuskulär verabreicht werden. Allergische Reaktionen auf Thiomersal scheinen bei Kindern mit einer atopischen Dermatitis häufiger aufzutreten. Bei diesen Kindern beschränkt sich eine Hautreaktion in manchen Fällen nicht nur auf die Einstichstelle [3-5]. Diese Hautreaktionen können verstärkt werden, wenn die gleiche Injektionsnadel für das Aufziehen des Impfstoffes sowie für die Impfung selbst verwendet wird (durch die Präsenz von Thiomersal an der Aussenseite der Nadel kommt es zu einer kutanen Exposition). Eine Empfindlichkeit auf Thiomersal ist keine Kontraindikation für eine Impfung oder deren Weiterführung, sogar wenn kein thiomersalfreier Impfstoff als Alternative erhältlich ist oder das Kind an einer atopischen Dermatitis leidet [6]. Kutantests sind also in Bezug auf die Impfung überflüssig, da sich dadurch eine Impfreaktion nicht vorhersagen lässt (falsch positiv).

Stimmt es, dass die amerikanischen Behörden die Verwendung von thiomersalhaltigen Impfstoffen verbieten?

Nein, abgesehen von einem geringen Allergierisiko ist eine Toxizität von thiomersalhaltigen Impfstoffen wissenschaftlich nicht belegt. Die amerikanischen Behörden, die für die Sicherheit von Impfstoffen zuständig sind, haben lediglich anhand eines mathematischen Modells errechnet, dass die Quecksilberethylwerte die für Quecksilbermethyl festgelegten amerikanischen Grenzwerte (diese entsprechen nicht den WHO-Grenzwerten und betreffen die orale Anwendung) theoretisch durch die Verwendung von mehreren pädiatrischen Impfstoffen während der ersten sechs Lebensmonate vorübergehend überschreiten könnten [7]. Die heutigen Studien erlauben jedoch keinen direkten Vergleich von Quecksilberethyl und -methyl. Eine Extrapolation der pharmakokinetischen Daten einer täglichen oralen Aufnahme und einer wiederholten intramuskulären Verabreichung in Intervallen von 4-8 Wochen ist daher nicht möglich. Die Signifikanz einer möglichen Überschreitung gewisser Normen ist deshalb nicht gegeben.

Eine einzige Studie, die als Abstrakt publiziert wurde, hat die Werte von Thiomersal im Blut 49-72 Std. nach Verabreichung der Hepatitis-B-Impfung bei der Geburt gemessen [8]. 5 Säuglinge wiesen einen Durchschnittswert von 2.24 ug/l auf. Bei 15 Frühgeburten, die sofort bei der Geburt bei einem Durchschnittsgewicht von 748g (und nicht wie vorgeschrieben bei einem Mindestgewicht von 2000g) geimpft wurden, lag der Durchschnittswert bei 7.36 ug/l (p=0.003). Im Vergleich dazu, weisen Patienten, die über längere Zeit einer erhöhten Dosis ausgesetzt waren, Quecksilberwerte von > 30-40 ug/L auf. Bei Patienten mit neurologischen Störungen liegen die Werte bei > 100 ug/L [9]. Die Daten zahlreicher klinischer Studien, die im Zusammenhang mit der Entwicklung von Impfstoffen allgemein und insbesondere von Hepatitis-B-Impfstoffen, die oft bei der Geburt verabreicht werden, gesammelt wurden, weisen in keiner Weise auf eine neurologische und nephrologische Toxizität von Thiomersal hin. Das einzige Risiko von thiomersalhaltigen Impfstoffen beschränkt sich also auf eine lokale allergische Reaktion.

Allerdings ist es immer schwierig, ein nicht vorhandenes Phänomen zu belegen. Bis heute gibt es noch keine Studien, die die Unschädlichkeit von thiomersalhaltigen Impfstoffen beweisen. Aufgrund der in den vergangenen Jahren realisierten Fortschritte der Impfstoffhersteller, die es uns heute erlauben, Thiomersal-Alternativen in Betracht zu ziehen, haben die amerikanischen Gesundheitsbehörden beschlossen, das Sicherheitsniveau für Impstoffe zu erhöhen. Die Amerikanische Pädiatrische Gesellschaft und das Gesundheitsministerium haben deshalb empfohlen, die Impfung von Neugeborenen einzuschränken. So sollen nur noch Neugeborene bei der Geburt gegen Hepatitis B geimpft werden, sofern bei der Mutter eine Hepatitis-B-Infektion (HBsAg+) vorliegt. Andere Säuglinge sollen erst später gegen diese Infektionskrankheit geimpft werden. Früher wurde die Hepatitis-B-Impfung in den USA oft schon für alle Säuglinge in der neonatalen Lebensphase empfohlen. Gleichzeitig forderten die Behörden die Hersteller auf, alles daran zu setzen, um möglichst bald auf die Verwendung von Thiomersal verzichten zu können. Hierbei handelt es sich um eine zusätzliche Vorsichtsmassnahme, mit der die Sicherheit von Impfstoffen weiter erhöht werden soll und nicht um ein Alarmsignal, das auf eine Gefahr hinweist!

Wie verhält sich Europa in der Thiomersaldiskussion?

In Europa und in der Schweiz arbeiten nationale und internationale Gesundheitsbehörden in der Thiomersal-Frage bereits seit einigen Jahren mit den Impfstoffherstellern zusammen. Es besteht ein klarer Konsens, die Verwendung von Thiomersal für alle Arzneimittel inklusive Impfstoffe zu reduzieren oder ganz darauf zu verzichten. Dies soll jedoch erreicht werden, ohne Risiken einzugehen, denn es besteht keinerlei Dringlichkeit! Diesbezüglich ist die WHO Empfehlung sehr klar [1].

Der Verzicht auf eine Substanz, deren Wirksamkeit und Sicherheit sich während mehr als 40 Jahren bewährt haben, hat zahlreiche Implikationen. So muss man sicher stellen, dass Alternativen genau so wirksam sind, was man nur mit Hilfe von wissenschaftlichen Studien belegen kann. Man muss Herstellungsverfahren verändern, um "neue Produkte" produzieren zu können, die wiederum geprüft werden müssen (Studien, Evaluation und Registrierung durch die Gesundheitsbehörden). Dies ist natürlich mit Kosten sowie mit möglichen Konsequenzen für ein ganzes Impfprogramm (Prioritäten, Lagervorräte etc.) verbunden. Eine solche Neuentwicklung braucht Zeit, denn wer möchte schon Impfstoffe verwenden, die zwar innert kürzester Zeit registriert, jedoch unzureichend evaluiert wurden?

Wie sollten sich PädiaterInnen bezüglich Thiomersal verhalten ?

Bei der Diskussion um Thiomersal handelt es sich nicht um einen neuen Skandal. Wir können und sollen unsere Patienten also weiter impfen, um das theoretische Risiko nicht durch ein reelles Risiko zu ersetzen, nämlich die Zunahme von Infektionskrankheiten, die wir mit der Imfpung verhindern können. Um jedoch impfen zu können, müssen wir in der Lage sein, Fragen klar zu beantworten.Dazu gehört der Hinweis, dass die Grundimmunisierung (Diphtherie-Tetanus-Pertussis-HIB-Polio) von Säuglingen in der Schweiz schon heute Thiomersalfrei durchgeführt werden kann. Erst ab dem zweiten Lebensjahr zu impfen hat keinen Sinn und kann sogar gefärlich sein.

Claire-Anne Siegrist, MD, PD
Centre O.M.S. de Vaccinologie et d'Immunologie Néonatale
Université de Genève
C.M.U., 1 rue Michel-Servet
1211 Genève 4

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Bibliografie