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Akute Otitis media: Vorschlag für ein neues Management 

C. Berger¹ und Kerstin Michel², ¹Abteilung Infektiologie, Universitäts-Kinderklinik Zürich und ²Kinderklinik Kantonsspital Winterthur

Einleitung

Die Mittelohrentzündung ist nicht nur eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter sondern auch die häufigste Indikation für eine ambulant verschriebene Antibiotikatherapie [1]. Die Zunahme der diagnostizierten Otitiden und die immer weitere Verbreitung von gegenüber Antibiotika resistenten Erregern in den letzten Jahren hat zu grundsätzlichen Fragen über die Anwendung von Antibiotika bei der Otitis media, wie deren Einfluss auf ihren Verlauf, die Verhütung von Komplikationen, die Antibiotikawahl und Therapiedauer geführt. Aufgrund von neueren Untersuchungen und Zusammenstellungen entsprechender Daten zu diesen Fragen wird ein neues Management zur Behandlung der Otitis media abgeleitet. Wie im folgenden dargestellt, unterstreicht dieses die Unterscheidung von akuter Otitis media und Tubenmittelohrkatarrh und zeigt, abgeleitet vom Spontanverlauf, die Möglichkeiten und Grenzen der primär symptomatischen Behandlung der Otitis media acuta sowie deren Nachkontrolle auf.

Definitionen und Diagnose

Eine Otitis media beschreibt alle entzündlichen Veränderungen der Mittelohrräume, welche das Mittelohr, das Mastoid und die Eustachische Röhre einschliessen. Die Otitis media umfasst die drei Krankheitsbilder akute Otitis media, Tubenmittelohrkatarrh und chronische Otitis media (Tabelle 1). Eine akute Otitis media ist definiert als eine rasch verlaufende eitrige Entzündung im Mittelohr mit lokalen oder systemischen Entzündungszeichen [1-3]. Die Diagnose wird klinisch gestellt aufgrund des Trommelfellbefundes sowie anderen lokalen und allgemeinen Entzündungszeichen. Die Lokalbefunde (Otoskopie) sind: gerötetes oder gelbliches, entdifferenziertes (Fehlen des Lichtreflexes) Trommelfell, durch den Erguss im Mittelohr vorgewölbt, verminderte Trommelfellbeweglichkeit, Otorrhoe und Otalgie. Zu den Allgemeinsymptomen werden Fieber, Irritabilität und unspezifische Zeichen wie Bauch-schmerzen und Diarrhoe gezählt.

Im Unterschied zur akuten Otitis media fehlen beim Tubenmittelohrkatarrh lokale und systemische Entzündungszeichen. Diese Unterscheidung ist ausschlaggebend, da der Tubenmittelohrkatarrh grundsätzlich keiner Antibiotikatherapie bedarf [1]. Der chronische Tubenmittelohrkatarrh (>3 Monate) soll in Zusammenarbeit mit dem ORL Spezialisten behandelt werden und wird hier nicht diskutiert. Die Trommelfellperforation ist diagnostisch für eine chronische Otitis media. Im Unterschied zur zentralen Perforation (Otitis media simplex) birgt die randständige Perforation die Gefahr einer Cholesteatombildung.

Tabelle 1: Definitionen und Einteilung der Otitis media

Pathogenese

Die Pathogenese der Otitis media ist bestimmt durch die Wechselwirkungen zwischen Tubenventilationsstörung, Pneumatisation der Mittelohrräume, bakterieller Kolonisation der Adenoide, aufsteigender Infektion mit pathogenen Viren und Bakterien, Immunabwehr und weiteren prädisponierenden Faktoren. Kleinkinder neigen besonders zu Mittelohrentzündungen infolge von Belüftungsstörungen, einerseits aufgrund der im Kleinkindesalter speziellen anatomischen Verhältnisse mit kurzer und in flachem Winkel verlaufender Tuba Eustachii, die zudem im knorpeligen Anteil weniger steif ist und andererseits durch gehäufte Infekte der oberen Luftwege [3]. Eine Otitis media acuta ist eine aus dem Nasopharynx aufsteigende Infektion. Vorausgehende oder begleitende Luftwegsinfekte sind häufig. Die respiratorischen Viren können bis ins Mittelohr vordringen und eine Entzündung auslösen oder durch Schädigung der Epithelzellen eine sekundäre bakterielle Infektion bahnen [4]. Eine reine Obstruktion durch hyperplastische Adenoide als Ursache für eine Belüftungsstörung der Mittelohrräume ist selten, die Adenoide sind aber das Erregerreservoir für die Otitis.

Ätiologie und Verlaufsformen

Bei Untersuchungen mit Parazentese bei akuter Otitis media werden in rund zwei Dritteln der Fälle Bakterien, in einem knappen Drittel Viren und in den restlichen Fällen keine Erreger im Erguss gefunden (Tabelle 2) [4].

Die akute Otitis media heilt in den allermeisten Fällen ohne Antibiotikatherapie [5]. Die Spontanheilung liegt bei bakterieller Ätiologie zwischen 69-97%, bei viraler bei 100%. Die klinische Unterscheidung zwischen einer viralen oder bakteriellen akuten Otitis media ist nicht möglich. Erst der Verlauf zeigt eine nicht spontan abheilende akute Otitis media, die somit einer Therapie mit Antibiotika bedarf.

Tabelle 2: Erreger und erregerabhängige Spontanheilungsrate

Durch die Ausbreitung der Entzündung können einerseits eine Trommelfellperforation mit der Gefahr seltener Spätfolgen oder andererseits akute Komplikationen wie eine Mastoiditis mit subperiostalem Abszess oder gar Perforation ins zentrale Nervensystem auftreten. Im Gegensatz zu den gefürchteten Komplikationen persistiert häufig nach Abheilung der akuten Otitis media ein Erguss. Dieser bleibt unabhängig von einer vorgängigen antibiotischen Therapie nach Rückbildung der Entzündungszeichen über Wochen bestehen und entspricht einem Tubenmittelohrkatarrh (Tabelle 3) [1].

Tabelle 3: Persistenz des Ergusses nach akuter Otitis media (mit oder ohne Antibiotikatherapie)

Kinder mit mehr als vier rezidivierenden Episoden von akuter Otitis media pro Jahr oder drei in den letzten sechs Monaten, zählt man zu den „otitis prone children". Für diese Kinder wurden unter anderen die Risikofaktoren Aufenthalt in der Krippe, Nuggigebrauch, viele Geschwister, Raucher im gleichen Haushalt und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gefunden [6].

Primäre Therapie ohne Antibiotika

Verschiedene Studien und Metaanalysen zeigten den günstigen Spontanverlauf der akuten Otitis media [5,7-9]. Die antibiotisch behandelten Kinder hatten im Vergleich zur Placebogruppe nur in 3.8-14% einen günstigeren Verlauf. Dieser entsprach weniger häufig Schmerzen nach 2-7 Tagen, einem geringeren Risiko einer kontralateralen Otitis aber einem doppelten Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Es traten keine vermehrten Komplikationen auf. Die Spontanheilungsrate ohne Antibiotika lag bei 72-96%, was mit anderen Worten heisst, dass lediglich eines von mindestens 7 oder gar 17 Kindern von der Behandlung mit Antibiotika profitierte. Wenn Risikokriterien für schwere Verläufe festgelegt werden können, legen diese Resultate nahe, in allen anderen Fällen mit der antibiotischen Therapie zuzuwarten, ohne mit vermehrten Komplikationen rechnen zu müssen.

1a. Primär nur Analgesie

*1. Wahl: Paracetamol 20-25mg/kg/Dosis 3-4 mal täglich; 2. Wahl: Diclofenac 1mg/kg/Dosis 3x täglich

1b. Sekundär Antibiotika

2a. Primär Analgesie und Antibiotika

Tabelle 5: Management

Das Ziel des vorgeschlagenen Managements (Tabelle 5) besteht darin, nur die Kinder antibiotisch zu behandeln, bei denen keine Spontanheilung eintritt sowie Komplikationen zu verhindern. Im klinischen Alltag ist es schwierig, zwischen einer akuten Otitis media und einem Tubenmittelohr-katarrh mit z.B. gleichzeitig bestehendem grippalem Infekt zu unterscheiden. Weil zu Beginn nicht unterschieden werden kann, welches Kind von Antibiotika profitiert, empfiehlt sich von wenigen Ausnahmen abgesehen ein stufenweises Vorgehen, bei welchem immer Analgetika aber primär keine Antibiotika gegeben werden. Kinder jünger als 2 Jahre waren in den genannten Studien nur teilweise berücksichtigt und die Otitis soll bei diesen schwerer verlaufen [5,7-9]. Wie kürzlich gezeigt, beeinflusst die Antibiotikatherapie aber auch in dieser Altersgruppe die günstige Ausheilung nicht und kann die Symptomatik lediglich bei einem von 8 Kindern um einen Tag verkürzen [11]. Somit ist die primäre Behandlung mit Antibiotika nicht sinnvoll, sofern eine Reevaluation in dieser Altersgruppe innert 24 Stunden möglich ist [10,11].

Alle Kinder mit erhöhtem Risiko für schwere Verläufe und Komplikationen müssen von Anfang an mit Antibiotika therapiert werden. Dies gilt für Kinder mit beidseitiger Otitis, eitriger Otorrhoe, rezidivierender Otitis, nur einem hörendem Ohr, anatomischen Fehlbildungen und Immunschwäche, wie in Tabelle 5 dargestellt.

Dauer der Antibiotikatherapie

In bezug auf die Dauer der Antibiotikatherapie zeigten Metaanalysen von 5- versus 10-tägiger Therapie eine Odds-ratio von 1.52 zu ungunsten der kürzeren Therapie nur während der ersten 8-19 Tage aber keine signifikanten Unterschiede nach mehr als einem Monat [12,13]. Diese Resultate galten unabhängig von der Wahl des Antibiotikums für Kinder über 2 Jahre [13]. Die bisherigen Daten zeigten signifikant bessere Resultate für eine 10-tägige Behandlung der unter 2 jährigen Kinder [1,14]. Zusammengefasst kann das in Tabelle 6 dargestellte Management abgeleitet werden.

Tabelle 6: Dauer der Antibiotikatherapie

Wahl des Antibiotikums

Streptococcus pneumoniae ist der häufigste bakterielle Erreger der akuten Otitis media und auch der mit der geringsten Spontanheilungsrate und spielt damit die entscheidende Rolle in der Therapiewahl. Da der Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken in der Schweiz (noch) gering ist und die Spontanheilung bei den teilweise b-Laktamase bildenden Keimen wie Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis (bis 97%) ausgesprochen hoch ist, empfehlen wir als erste Wahl die Therapie mit Amoxicillin. Bei fehlendem Ansprechen oder einer Unverträglichkeit können b-Laktamase stabile Betalaktam-Antibiotika bzw. Makrolide eingesetzt werden (Tabelle 7) [15]. Bleibt auch dieses ohne Erfolg, sollte ein ORL-Spezialist konsiliarisch zugezogen werden.

Die Behandlung eines Mittelohrergusses ohne Entzündungszeichen - also ein Tubenmittelohrkatarrh - mit Antibiotika ist nicht notwendig und bringt keine Vorteile [1]. Ein Erguss muss aber klinisch nachkontrolliert werden. Bei Persistenz länger als 3 Monate soll die Überweisung an einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt erfolgen, um die sprachliche Entwicklung bei anhaltender Hörverminderung nicht zu gefährden.

Tabelle 7: Antibiotikawahl

Zusammenfassung: Management der akuten Otitis media

Literatur