COCHLEA-IMPLANTAT

M. I. Kos, C. Boex, M. Deriaz  
Centre romand d’Implants Cochléaires

Clinique et Policlinique d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale

Hôpitaux Universitaires de Genève

(Uebersetzung : Kristina Thielen, Genêve)

Einleitung

EineTaubheit, die durch einen Innenohrschaden bedingt ist und nicht mit zerebralen Läsionen oder psychiatrischen Problemen einhergeht kann relativ einfach mit einem Cochlea-Implantat (CI) korrigiert werden. Dieses CI ist ein für taube Menschen entwickeltes künstliches Ohr.

In den meisten Fällen ist Taubheit, angeborene oder erworbene, durch einen Ausfall der sensorineuralen Zellen, der Haarzellen des Innenohres, bedingt. Die Aufgabe dieser Zellen besteht darin, Klangschwingungen in elektrische Signale zu übersetzen, die dann über den Hörnerven weitergeleitet werden. Wenn dieser Ausfall partiell ist, kann das Innenohr noch durch einfache Verstärkung der Töne mittels eines konventionellen Hörgerätes stimuliert werden, da die verbleibenden Haarzellen ihre mechanisch-elektrische Übersetzerfunktion zur Hörnervstimulierung noch teilweise erfüllen können. Im Falle einer kompletten Taubheit sind alle Haarzellen zerstört, so dass der Ton, der bis ins Innenohr gelangt, nicht mehr in ein elektrisches Signal übersetzt werden kann. Das CI, dessen Elektrodenbündel in die Cochlea eingeführt ist, ersetzt die Funktion der Haarzellen und stimuliert elektrisch die Fasern des Hörnerven

Die Technologie der CI stammt aus den sechziger Jahren, aus Frankreich und den USA. Die ersten CI waren Einkanal-Geräte, d. h. sie hatten eine einzige Elektrode. Mit solchen CI konnte nur eine Region der Cochlea und somit nur ein Teil des Hörnerven stimuliert werden. Diese Prothese war keineswegs ausreichend um ein Sprachverständnis zu ermöglichen, aber dennoch bereits sehr nützlich, da sie über Rhythmus und Tonlautstärke informierte. Diese ersten CI wurden bald durch Mehrkanal-CI ersetzt, die mehrere Elektroden besitzen, wodurch die Stimulierung mehrerer Cochleazonen und Hörnervenfasern ermöglicht ist. Auf diese Weise geben die Mehrkanal-CI gleichzeitig mit Rhythmus und Intensität eine Information über die Frequenzzusammensetzung des Klanges ab. Diese multifrequenzielle Wahrnehmung ermöglicht dem implantierten Patienten ein Sprachverständnis.

 Das Cochlea-Implantat

Ein Cochea-Implantat (CI) besteht im allgemeinen aus drei Elementen: (1) ein implantierter Stimulator-Rezeptor mit einem Eletrodenbündel, das in die Cochlea eingeführt ist; (2) ein Sender-Mikrophon, dass mittels eines Magneten auf der retroaurikulären Region genau gegenüber dem Stimulator-Rezeptor gehalten wird und über ein Kabel mit (3) einem externen Prozessor verbunden ist.

Es bestehen unwesentliche Unterschiede zwischen den heute erhältlichen Modellen. Wir beschreiben hier das System Clarion® (Advanced Bionics, Sylmar CA., U.S.A.), das wir benützen und welches ein gutes Beispiel ist. Das implantierte System besteht aus einem ersten Element, dem Stimulator-Rezeptor mit Keramikgehäuse, das auf dem Mastoid plaziert wird und an das ein in die Cochlea eingeführtes Elektronenbündel angeschlossen ist. Dieses kleine Gehäuse enthält einen elektronischen Stimulationskreislauf, ein Rezeptorsystem sowie einen Magneten und das durch Silikonmantel geschützte Elektrodenbündel. Das Elektrodenbündel besteht aus 16 Platin-Iridiumfäden (90:10) die in 16 Kontaktelektroden mit 0.3 mm Durchmesser enden. Das zweite Element, das Sender-Mikrophon, ist ein rundes Teil von 2 cm Durchmesser, welches durch magnetische Anziehungskraft genau gegenüber dem implantierten Stimulator in der retroaurikulären Region gehalten wird. Dieses Teil ist mit dem dritten Element, dem externen Prozessor, durch ein Kabel verbunden und hat zwei Funktionen. Die erste besteht darin, Töne (die vom Mikrophon eingefangen werden) an den externen Prozessor zu übermitteln, der diese in elektrische Signale übersetzt. Die zweite besteht in der Übermittelung der codierten Signale durch Induktion an den implantierten Stimulator-Rezeptor. Die Codierung und elektrische Stimulierung werden den individuellen Möglichkeiten jedes Patienten angepasst. So kann zum Beispiel die minimale und maximale Stimulierung jeder Elektrode geregelt werden. Der externe Prozessor arbeitet im Frequenzbereich zwischen 250 und 6800 Hz. Dieser Frequenzbereich deckt das Frequenzspektrum der gesprochenen Sprache ab. Er ist in 8 Unterbereiche gegliedert. Zu jedem Unterbereich bzw. Kanal gehört eine Elektrode, die jeweils an einem spezifischen Ort in der Cochlea zu liegen kommt. Die über jede Elektrode gelieferten Signale übermitteln augenblicklich die Intensität der Töne in jedem ihrer Frequenzunterbereiche.

Die Implantation

Die Kandidaten für ein CI sind völlig taube Patienten. Ein CI kann ab dem ersten Lebensjahr implantiert werden. Alle Patienten haben während mindestens sechs Monaten ein konventionelles Hörgerät getragen und dabei keinerlei Hörgewinn erzielt. Bei der Vorimplantationsabklärung trifft der Patient die Equipe, die sich aus Arzt, Logopädin, Psychologin und Ingenieur zusammensetzt. Der bestehende Hörverlust wird objektiv mittels akustisch evozierter Potentiale ermittelt. Ebenso wird die Motivation zum CI seitens des Patienten und seiner Umgebung geprüft (letztere ist bei Implantation im Kindesalter besonders wichtig). Eine radiologische Abklärung durch CT und MRI ist wichtig, gerade bei Vermutung einer Missbildung oder Ossifikation der Cochlea. In diesen Fällen kann der Chirurg präoperativ die adäquate Operationstechnik wählen.

Der Operation geht eine explorative Cochleotomie voraus, die beim Erwachsenen in Lokalanästhesie gemacht werden kann. Sie dient der Überprüfung der Antwort des Hörnerven auf elektrische Stimulierung durch elektrisch evozierte Potentiale. Die Implantation selbst ist ähnlich anderen üblichen otologischen Operationen und dauert etwa 5 Stunden. Der Stimulator wird auf das Mastoid gesetzt. Das Elektrodenbündel gelangt durch eine hintere Tympanotomie durch das Mastoid ins Mittelohr; von dort wird es durch das runde Fenster in die Cochlea eingeführt. Für 24 Stunden wird ein Druckverband angelegt, die Fäden werden am siebten postoperativen Tag gezogen. Der Krankenhausaufenthalt dauert üblicherweise zwei Tage. Der externe Prozessor wird vier Wochen nach der Operation angepasst.

Die Gewöhnung an das CI und die Rehabilitation

Der Wunsch nach einem CI ist gleichbedeutend mit der Wahl der Rehabilitation mittels oraler Kommunikation. Diese Wahl ist prioritär und unterscheidet die Gruppe der implantierten Patienten von anderen schwerhörigen Personen, die andere Rehabilitationsformen gewählt haben (wie z. B. Rehabilitation mittels visueller Kommunikation –Gebärdensprache – oder die „totale Kommunikation“ –Gebärdensprache plus nicht prioritäre orale Kommunikation). Die Geschwindigkeit mit der die Hörwahrnehmung und dadurch das Sprachverständnis zunehmen hängt von der Art der Taubheit ab; diese kann postlingual (d. h. die Taubheit ist nach Erlernen des Sprechens eingetreten) oder prälingual (d. h. die Taubheit ist vor Erlernen des Sprechens eingetreten, also auch angeborene Taubheit) sein.

Die Rehabilitation einer postlingual ertaubten Person ist relativ einfach. Diese Person kann sich ihrer Hörerinnerung bedienen, um eine Verbindung zwischen der neuen Hörempfindung und dem verlorengegangenen Hörvermögen herzustellen. Die Gewöhnung an das CI ist im allgemeinen einfach. Von der ersten Woche an, in der das CI benutzt wird, kann der implantierte Patient eine gute Sprachwahrnehmung erlernen, ohne dass eine besondere Rehabilitation nötig wäre.

Bei einem Kind mit angeborener oder prälingualer Taubheit liegt der Fall anders. Das Kind muss lernen, den neuen auditiven Informationen einen Sinn zuzuordnen. Die Rehabilitation durch Logopädie dauert mehrere Jahre, wobei sich das Kind ständig in einer Umgebung mit oraler Kommunikation bewegen sollte (Bild 2). Es ist unbedingt nötig, dass es Kontakt mit anderen hörenden Kindern hat. In den meisten Fällen besuchen die implantierten Kinder eine normale Schule, gegebenenfalls mit pädagogischer Unterstützung. Die Entwicklung der oralen Sprache eines Kindes mit CI durchläuft etwa die gleichen Stadien wie die eines Kindes mit normalem Hörvermögen. Natürlich beobachten wir grosse Unterschiede unter den Kindern mit CI, aber der Ablauf ist immer etwa der folgende: zunächst erhöht sich die Lautproduktion, die Laute werden zahlreicher und variabler, die Stimme wird melodischer. Das Kind schreit nicht mehr und gleicht seine Sprechlautstärke über das feed-back durch das CI an. Dann nimmt die Anzahl an Vokalen zu, gefolgt von den ersten Silben. Nach einigen Monaten mit dem CI spricht das Kind seine ersten Wörter. Nach zwei bis drei Jahren schliesslich formt es einfache Sätze mit grammatikalischen Elementen und die orale Sprache wird erstes Kommunikationsmittel. Mit der Erfahrung der mittlerweile erreichten Nachsorgezeit lässt sich feststellen, dass die Sprachentwicklung und die Verständlichkeit der Wörter um so besser sein wird, je früher das Kind sein CI erhält (möglichst vor dem fünften Lebensjahr). Wenn man dem Kleinstkind die Möglichkeit der auditiven Stimutation gibt ermöglicht man damit, dass es in Phasen seiner Entwicklung hören kann, die für den Spracherwerb entscheidend sind. Es scheint uns wichtig darauf hinzuweisen, dass der Spracherwerb auch beim normalen Kind mit perfektem Hörvermögen mehrere Jahre dauert.

Trotz der dargelegten offensichtlichen Vorteile der CI in der Kommunikation der schwersthörigen Kinder besteht in gewissen Kreisen nach wie vor grosses Misstrauen. So wird behauptet, ein angeboren oder prälingual ertaubtes Kind könne niemals (d. h. ausserhalb der Testsituationen) eine wirklich nützliche  orale Sprache erwerben. Eine weitere häufig geübte Kritik behauptet, die Tests seien „geschönt“. Unabhängige Wissenschaftler, Cheng et coll., haben daraufhin eine Metaanalyse durchgeführt, die 44 kürzlich in der Fachpresse veröffentlichte Artikel umfasst, in denen über die auditive Leistung von über 1900 Kindern berichtet wird, die ihren CI seit mindestens einem Jahr tragen. Diese Autoren stellen fest, dass (a) die Hälfte der Kinder ab dem zweiten Jahr mit CI Sprache erkennen können; dass (b) diese Kinder während der gesamten Beobachtungszeit stetig Fortschritte machen ohne dass je ein „Plateau“ erreicht würde; und (c): je früher die Kinder ihr CI erhalten, umso eher erreichen sie eine Sprachlerngeschwindigkeit, die ihnen erlaubt, die durch die Taubheitsdauer bedingte Verspätung aufzuholen.

Schlussfolgerung

Seit etwa zwanzig Jahren werden Mehrkanal-CI bei Erwachsenen implantiert. Mit solchen Geräten findet der im Erwachsenenalter Ertaubte schnell ein gutes Sprachverständnis wieder. Ebenso sind CI bei tauben Kindern seit über zehn Jahren in Gebrauch. Das CI liefert beim Erwachsenen wie beim Kind dieselbe Hörinformation, allerdings muss das Kind auf dieser Grundlage seine Sprache entwickeln. Diese Entwicklung wird mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Das CI erlaubt dem tauben Kind ein besseres Hören als jede noch so leistungsstarke konventionelle Prothese. In den meisten Fällen kann das CI-Kind eine normale Schullaufbahn anstreben, was seine zukünftige soziale und berufliche Integration erleichtern wird. Das CI hat die experimentelle Phase hinter sich gelassen und ist heute in den meisten Ländern als den tauben Patienten zustehende wirksame Behandlung akzeptiert.

Bild 1: Schema eines Cochlea-Implantates. Ein CI besteht üblicherweise aus drei Teilen: ein implantierter Teil, der einen Rezeptor-Stimulator (1a) enthält, an den ein in die Cochlea eingeführtes Elektrodenbündel (1b) angeschlossen ist; ein externes Sender-Mikrophon (2), das durch Magnetwirkung genau gegenüber dem Rezeptor-Stimulator gehalten ist. Das Sender-Mikrophon ist über ein Kabel mit einem externen Prozessor verbunden (3).