L’IMPLANT COCHLEAIRE

M. I. Kós, C. Boex, M. Deriaz.

Centre Romand d’Implants Cochléaires.

Clinique et Policlinique d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale.

Hôpitaux Universitaires de Genève.

Introduction

Lorsque la surdité est due à une lésion de l’oreille et n’est pas associée à des lésions cérébrales ou à des problèmes psychiatriques elle se corrige relativement facilement par un implant cochléaire. Cet implant est une oreille artificielle développée pour les personnes souffrant de surdité profonde.

La majorité des surdités, congénitales ou acquises est due à une défaillance des cellules neurosensorielles, les cellules ciliées de l’oreille interne. Le rôle des ces cellules est de transformer les vibrations sonores en signaux électriques ensuite transmis sur le nerf auditif. Quand cette défaillance est partielle il est encore possible de stimuler l’oreille interne en amplifiant simplement les sons avec une prothèse auditive conventionnelle, car les cellules ciliées restantes parviennent encore à remplir partiellement leur fonction de transducteur mécano-électrique pour stimuler le nerf auditif. Lors d’une surdité profonde toutes les cellules ciliées sont détruites et le son qui parvient à l’oreille interne ne peut plus être transformé en signal électrique. L’implant cochléaire, dont le faisceau d’électrodes est introduit dans la cochlée, remplace la fonction des cellules ciliées et stimule électriquement les fibres du nerf auditif.

La technologie des implants cochléaires a vu le jour dans les années 60, aux Etats-Unis et en France. Les premiers implants étaient monocanaux, c. à d., qu’ils ne présentaient qu’une seule électrode. Avec de tels implants une seule zone de la cochlée et donc une partie du nerf auditif était stimulée. Cette prothèse ne fournissait pas une information suffisante pour la compréhension de la parole mais était déjà très utile car elle donnait des informations quant au rythme et à l’intensité des sons. Très rapidement les implants multicanaux sont venus remplacer ces premiers. L’implant multicanal présente plusieurs électrodes, ce qui lui permet de stimuler plusieurs zones de la cochlée et plusieurs groupes de fibres du nerf auditif. Ainsi les implants multicanaux fournissent, en plus, une information sur la composition fréquentielle des sons qui complète l’information sur le rythme et l’intensité des sons. Cette perception multifréquentielle donne à la personne implantée une information suffisante pour la compréhension de la parole.

L’implant cochléaire

Un implant cochléaire est généralement constitué de trois éléments: (1) un stimulateur-récepteur implanté auquel est attaché un faisceau d’électrodes introduit dans la cochlée; (2) un émetteur-microphone maintenu par aimantation sur la région rétro-auriculaire en regard du stimulateur-récepteur qui est relié par un câble à (3) un processeur externe.

Des différences non essentielles existent entre les différents modèles disponibles aujourd’hui. Nous décrivons ici le système ClarionÒ (Advanced Bionics, Sylmar CA, U.S.A.) que nous utilisons et qui est un bon exemple. Le système implanté est composé d’un premier élément, le stimulateur-récepteur qui est un boîtier en céramique placé sur la mastoïde et auquel est attaché un faisceau d’électrodes introduit dans la cochlée. Ce petit boîtier contient un circuit électronique stimulateur, un système récepteur, un aimant et le faisceau d’électrodes qui lui est attaché est protégé par une gaine de silicone. Le faisceau d’électrodes est composé de 16 fils de platine-iridium (90:10) qui se terminent en 16 électrodes de contact de 0.3 mm de diamètre. Le deuxième élément, l’émetteur-microphone est une pièce arrondie de 2 cm de diamètre qui est maintenue en regard du stimulateur implanté dans la région rétro-auriculaire par aimantation. Cette pièce est reliée au troisième élément, le processeur externe, par un câble et présente deux fonctions. La première est de transmettre les sons (qui sont captés par le microphone qu’elle contient) au processeur externe qui les code en signaux électriques. La deuxième est de transmettre par induction au stimulateur-récepteur implanté les signaux électriques codés par le processeur externe. Le codage des sons et la stimulation électrique sont adaptés aux possibilités individuelles de chaque patient. Par exemple, en réglant le minimum et le maximum de stimulation possible pour chaque électrode. Le processeur externe traite une plage de fréquences qui se situe entre environ 250 Hz et 6800 Hz. Cette plage de fréquence couvre le spectre fréquentiel du langage. Elle est divisée en 8 sous-bandes de fréquence contiguës. A chaque sous-bande ou chaque canal est associée une électrode, chacune ayant un emplacement différent dans la cochlée. Les signaux délivrés sur chaque électrode transmettent instantanément l’intensité des sons dans chacune des sous bandes de fréquence.

L’implantation

Les candidats à l’implantation sont des patients sourds profonds. La mise en place d’un implant est possible dès l’âge d’un an. Tous les patients ont fait un essai d’au moins 6 mois avec un appareil auditif conventionnel et cet essai n’a montré aucun bénéfice. Lors du bilan pré-implantation le candidat est reçu par une équipe multidisciplinaire composée de médecin, logopédiste, psychologue et ingénieur. L’intensité du déficit auditif est évaluée objectivement par l’enregistrement des potentiels évoqués auditifs. La motivation à l’implantation du candidat et celle de son entourage (cette dernière est très importante dans le cas d’une implantation pédiatrique) sont aussi évaluées. Un bilan radiologique par CT-Scan et IRM est important surtout dans les cas de suspicion de malformation ou d’ossification cochléaire. Dans ces cas l’imagerie permet au chirurgien de déterminer la technique opératoire adéquate.

L’opération est précédée d’une cochléotomie exploratrice qui chez les adultes peut être faite en anesthésie locale. Le but de cette procédure est de vérifier la réponse du nerf auditif à la stimulation électrique, par l’enregistrement des potentiels évoqués auditifs électriques. La chirurgie d’implantation est similaire à d’autres chirurgies otologiques courantes et dure environ 5 heures. Le stimulateur est placé sur la mastoïde. Le faisceau d’électrodes pénètre dans l’oreille moyenne par une ouverture transmastoïdienne, la tympanotomie postérieure. Le faisceau d’électrodes est introduit dans la cochlée au travers de sa fenêtre ronde. Un pansement compressif est laissé en place 24 heures et les points de suture sont enlevés 7 jours après. Généralement une hospitalisation de deux jours est nécessaire. Le processeur externe est adapté 4 semaines après l’intervention.

L’adaptation à l’implant et la réhabilitation

La demande d’implantation cochléaire représente un choix de réhabilitation par communication orale. Ce choix est prioritaire et il différencie le groupe de patients implantés d’autres personnes sourdes utilisant d’autres formes de réhabilitation (comme la réhabilitation par communication visuelle - langue des signes - ou la communication totale - langue des signes plus oralisme non prioritaire). La rapidité des progrès en perception auditive et, par conséquent, en compréhension du langage, dépendront du type de surdité, qui peut être post-linguale (surdité survenue après l’acquisition du langage) ou pré-linguale (surdité survenue avant l’acquisition du langage, y compris la surdité congénitale).

La réhabilitation d’une personne sourde post-linguale est relativement simple. Cette personne peut faire recours à sa mémoire auditive pour établir une relation entre la nouvelle sensation auditive et l’audition perdue. L’adaptation à l’implant est en général facile. Dès la première semaine d’utilisation le patient implanté peut acquérir une bonne perception du langage sans qu’une réhabilitation spécialisée soit indispensable.

Chez un enfant sourd congénital ou pré-lingual, le problème se pose différemment. L’enfant doit apprendre à mettre du sens sur les nouvelles informations sonores qu’il reçoit. La réhabilitation se fait au long de plusieurs années de logopédie et requiert une exposition continue à l’oralisme (figure 2). Il est indispensable que l’enfant soit en contact avec d’autres enfants entendants. Il pourra, dans la plupart des cas, suivre une scolarité ordinaire avec soutien pédagogique, si nécessaire. Le développement du langage oral de l’enfant utilisateur d’un implant suit des étapes comparables au développement du langage de l’enfant qui bénéficie d’une audition normale. Il existe bien sûr une grande variabilité entre les enfants utilisateurs d’un implant cochléaire mais on observe toujours les étapes suivantes. On relève d’abord une augmentation des productions vocales, elles deviennent plus nombreuses et plus diversifiées, la voix devient plus mélodieuse. L’enfant ne crie plus et adapte son intensité vocale grâce au feed-back auditif apporté par l’implant. Ensuite le nombre de voyelles augmente et puis apparaissent les premières syllabes. Après quelques mois d’utilisation de l’implant l’enfant produit ses premiers mots. Après 2 à 3 ans, l’enfant produit des phrases simples contenant des éléments grammaticaux. et le langage oral devient le premier moyen de communication pour l’enfant. Le recul scientifique actuel permet de dire que plus tôt l’enfant reçoit l’implant (de préférence avant 5 ans) meilleurs seront le développement du langage et l’intelligibilité de la parole. En donnant au tout petit enfant accès à la stimulation auditive, on lui permet d’entendre lors de périodes du développement qui sont cruciales pour l’acquisition du langage. Il est important de rappeler que l’acquisition du langage chez l’enfant normal, qui dispose d’une audition parfaite dès son premier moment de vie, prend aussi plusieurs années.

Malgré toutes les évidences documentées sur les avantages des implants cochléaires dans la communication des enfants sourds profonds, il y a encore dans certains milieux une réaction de méfiance. Il y est dit que l’enfant sourd profond congénital ou pré-lingual ne pourra jamais acquérir un langage oral utile, c. à d. en dehors des situations de test. Une autre critique fréquente est que les tests appliqués sont biaisés. Pour répondre à ces critiques une méta-analyse a été faite par Cheng et coll., investigateurs indépendants. Elle comprend 44 articles publiés dans la littérature spécialisée récente, concernant la performance auditive de plus de 1900 enfants ayant porté leur implant pendant au moins une année. Ces auteurs observent que (a) la reconnaissance du langage est possible pour la moitié des 1900 cas dès la deuxième année d’utilisation de l’implant; (b) ces enfants progressent tout au long de la période observée sans qu’un effet « plateau » soit observé; (c) plus les enfants sont implantés tôt plus ils atteignent rapidement la vitesse d’acquisition du langage qui leur permettra de rattraper le retard provoqué par la période de surdité.

Conclusion

Les implants cochléaires multicanaux sont utilisés par des adultes depuis environ 20 ans. Avec de tels implants, l’adulte devenu sourd retrouve rapidement une bonne compréhension du langage. Les implants cochléaires sont aussi utilisés par des enfants sourds depuis plus de 10 ans. L’implant cochléaire apporte la même information auditive à l’adulte et à l’enfant mais l’enfant doit développer le langage oral sur cette base. En conséquence ce développement se fera au long de plusieurs années. L’implant apporte à l’enfant sourd profond une meilleure audition que celle apportée par les prothèses auditives conventionnelles les plus puissantes. Dans la plupart des cas l’enfant implanté peut envisager une fréquentation scolaire ordinaire, ce qui facilitera sa future intégration sociale et professionnelle. L’implant cochléaire a dépassé la phase expérimentale et est aujourd’hui accepté dans la plupart des pays comme un traitement efficace contre la surdité, auquel les sourds profonds ont droit.

Bibliographie

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Figure 1: Schéma d’un implant cochléaire. Un implant cochléaire est généralement constitué de trois parties; une partie implantée qui contient un récepteur-stimulateur (1a) auquel est attaché un faisceau d’électrodes (1b) introduit dans la cochlée; un émetteur-microphone (2) externe qui est maintenu par aimantation en regard du récepteur-stimulateur. L’émetteur-microphone est relié par un câble à un processeur externe (3).