ET LA TRAUMATOLOGIE COURANTE EN RAPPORT AVEC LES SPORTS LES PLUS PRATIQUES.

Introduction 

Malgré certains événements le sport occupe une place importante dans la vie de nos jeunes patients et patientes. Ce phénomène de société influence la vie familiale et scolaire d’une manière significative. L’augmentation des maladies cardio-vasculaires chez l’adulte a incité les médecins à rendre les pédiatres attentifs à ce problème. Or on constate actuellement un manque d’activité physique dans la vie quotidienne. Voitures, vélomoteurs, ascenseurs et autres facilités de transport sont certainement coresponsables du nombre croissant de nos jeunes souffrant d’excès pondéral et devenant ainsi des sujets à risques à l’âge adulte. Le manque d’activité physique est également constaté au niveau scolaire. Peu de cantons respectent les trois heures d’éducation physique hebdomadaires. Cette éducation physique devrait pourtant  permettre à l’enfant de trouver un équilibre et de s’épanouir aussi sur le plan corporel et être ainsi mieux préparé à une activité sportive plus spécifique telle que le tennis, le ski, la gymnastique artistique ou même le football et la natation. Si les conditions pour créer des bases de départ sont insuffisantes, alors qu’en est-il du conseil et du suivi médical des jeunes dans notre pays ? Nous savons tous que nos équipes nationales disposent d’un bon encadrement dans pratiquement tous les sports. Qu’en est-il en ce qui concerne les mouvements juniors ? Comme pour les entraîneurs, le staff médical est composé de volontaires pleins d’enthousiasme mais trop souvent sans formation adéquate. Si Jeunesse et Sport avec Macolin essaye de remédier à cela au niveau des moniteurs de nos jeunes de 6 -12 ans, rien de tel ne se fait sur le plan médical pour la formation de nos étudiants en médecine ni pendant l’assistanat. Il faut alors appliquer le conseil donné à ce petit blessé :

Nous devons par conséquent être en mesure de répondre aux questions qu’enfants, parents et entraîneurs vont nous poser . " Est-ce que je peux pratiquer tel ou tel sport ? A quel âge puis-je commencer ? Combien d’entraînements par semaine, quelle durée et quelle intensité sont bons pour moi ? Puis-je pratiquer d’autres sports en parallèle ? La compétition est-elle bonne pour moi ? " Ces quelques questions parmi beaucoup d’autres sont courantes en cabinet.

Notions physiologiques

Quelques aspects importants peuvent guider le choix du sport. La pédiatrie par définition s’occupe de la croissance et du développement, donc d’un enfant qui subit de constants changements. Lorsqu’il s’agit d’enfants, plus encore que pour les adultes, le conseil donné doit tenir compte de cet aspect dynamique. Tout l’organisme est en constante évolution. Un premier point est à souligner et il devra nous guider comme un fil rouge pour suivre un jeune sportif : l’organisme de l’enfant doit accomplir une double tâche : grandir et performer. Cela implique qu’on doit particulièrement respecter les mesures de prévention. La médecine d’exercice a fait de grands pas en avant en s’investissant dans la physiologie de l’effort . Ces dernières années, la littérature nous a fourni des renseignements précieux en ce qui concerne l’enfant et l’adolescent. Nous savons que la capacité aérobique, rapportée à l’unité de poids corporel n’est pas différente de celle des adultes. Bar Or(1)1.Hebestreit et al.(2), dans un travail récent, ont pu démontrer que l’enfant a une capacité de récupération supérieure à celle de l’adulte après un effort de résistance maximal de courte durée, mesuré par le test de Wingate (3), cela même s’il est vrai que la capacité anaérobique est inférieure chez l’enfant.

De nombreux paramètres peuvent illustrer l’adaptation du jeune organisme à l’effort et permettent de nous guider. L’élément le plus important qui différencie l’enfant de l’adulte est par contre lié à l’appareil locomoteur. Si nous sommes impressionnés de la façon dont un enfant se comporte lors d’une course en montagne où, à l’image d’un chevreuil, il n’arrête pas de monter et redescendre en effectuant un chemin deux ou trois fois plus long que ses parents, il ne faut pas oublier qu’il effectue deux, voire trois pas pour un seul de l’adulte. L’effet de levier est différent et, abstraction faite de la moindre force, le rendement mécanique est inférieur. La figure 2 illustre de façon schématique cette situation très bien démontrée par Bar Or,(1). 

Ce moins bon rendement mécanique doit inciter à la prudence dans de nombreux sports tels l’athlétisme, le football, le hockey, la grimpe, les sports de raquette, etc… 

L’appareil locomoteur

La fragilité de l’appareil locomoteur est un autre facteur d’importance capitale.
Comme démontré par Lyle Micheli (4), et illustré par le schéma du genou ci-joint,le squelette n’est pas terminé et les lignes de croissance non encore fermées ainsi que les apophyses non encore soudées sont des lieux de prédilection pour des lésions de surcharge, mais également pour des traumatismes aigus. 

Le cartilage articulaire, quant à lui, est plus fragile et subit des contraintes importantes comme lors de sauts répétés (gymnastique artistique) ou de tractions(football, ski, tennis).Il doit grandir, ce qui explique sa fragilité, et permettre aux surfaces articulaires de glisser.

En résumant ces points, la question se pose alors comme Micheli le dit si bien, 4 : " how much too soon ?"  ou en français : combien de sport trop tôt ?. Le phénomène des " late ou early maturer " est bien connu.  

Lorsqu’on se trouve en face d’un jeune qui souhaite se lancer dans une carrière sportive, il est indispensable de situer son degré de maturation et également tenir compte du contexte familial et héréditaire. Il est bon de savoir si les parents déjà ont grandi harmonieusement ou par poussées accélérées, si la puberté, tant chez la mère que chez le père, s’est faite normalement. L’anamnèse, surtout familiale, fournit souvent des indications utiles si on se trouve en face d’un problème ostéoarticulaire, respiratoire, cardiovasculaire ou métabolique.Il est inutile de revenir sur le fait qu’on trouve plutôt des petites tailles en gymnastique. D’autres sports recrutent, par contre, des jeunes plus avancés. Une étude faite par le CME du SSJ à Genève (5), a pu souligner l’importance d’un retard de maturation par rapport aux lésions de surcharge.

Si le facteur de risque accru semble indiscutable en ce qui concerne les retards, il ne faut pas oublier que des jeunes qui ont grandi très vite et très tôt, en fait avant l’âge, ne sont souvent pas encore à la hauteur de leur apparence et des exigences qu’on leur impose. Un squelette qui grandit trop vite représente un risque certain puisque les muscles ainsi que les attaches musculo-tendineuses n’ont pas suivi à la même cadence. Ce phénomène du retard des muscles sur les os explique le nombre élevé de lésions musculo-tendineuses au niveau des insertions, soit au niveau des apophyses (genoux, humérus, fémur, bassin), soit près des lignes de croissance (chevilles, poignets, coudes). Si, en ce qui concerne la maturité mentale,on tient également compte du fait que lors d’une croissance rapide et précoce, l’enfant a plus de peine à trouver ses nouvelles marques, on comprend l’importance de bien évaluer le risque d’une activité poussée trop tôt. " How much too soon ? "

Développement neurologique et psychique

Une autre considération d’ordre général paraît importante. Les pouvoirs de concentration et de coordination doivent être développés très tôt. Les pédiatres connaissent bien ces deux points. Des difficultés scolaires de tout genre ne sont que trop souvent liées à un léger déficit de coordination. Le terme  " lésions neurologiques à minima " (minimal cerebral palsy) est bien connu, mais recherche-t-on cette atteinte lorsqu’un enfant a de la peine à monter aux perches ou à tenir sur une poutre ? Combien de temps un enfant de 6-7 ans arrive-t-il à rester concentré sur une tâche, alors qu’un entraînement de gymnastique peut durer plusieurs heures, sachant que des filles de 8 ans s’entraînent souvent plus de 10 -12 heures par semaine ?. Il est vrai que selon des études australiennes(6), c’est la période idéale pour travailler ces critères, mais a-t-on assez de patience, laisse-t-on aux enfants le temps d’y arriver ? Un changement fréquent du programme, des exercices, de leur durée et de leur intensité est primordial pour permettre aux parties du corps qui ont été fortement sollicitées de récupérer. Un autre point concernant la maturité de chaque enfant est d’ordre psychologique. Nous devons nous assurer que l’enfant a du plaisir dans ce qu’il fait. A cet âge, les motivations sont extrinsèques. comme le souligne Bizzini,(7). Il est rarissime qu’un enfant de moins de 12 ans choisisse son sport en pleine connaissance de cause. Il est utile de connaître ses motivations, de savoir ce qui l’a amené à choisir tel sport plutôt que tel autre. Les camarades, un frère ou une sœur plus âgés, des parents ou amis, un entraîneur, d’autres sportifs, voire des champions, ont pu provoquer le déclic. Il est également intéressant de connaître la réaction face au stress des entraînements ou de la compétition. Un entretien avec les parents et avec l’enfant, si possible seul, peut fournir des informations utiles en cas de blessures à répétition. Il est important de savoir si l’enfant dort suffisamment, s’il mange de manière équilibrée, s’il récupère bien, s’il a du temps pour jouer avec des camarades, donc la possibilité d’évoluer dans un milieu différent du sport et s’il a la possibilité d’exercer une autre activité.Toute la médecine du sport des enfants préconise en effet qu’il n’y ait pas de spécialisation avant l’âge de 12 ans. Ce point peut paraître difficile à réaliser. En effet, la gymnastique, la gymnastique rythmique, la danse, le patinage, le tennis, en fait tous les sports qui demandent un haut niveau technique, veulent ou doivent profiter de ces années propices au développement et à l’acquisition des schémas moteur difficiles. Il faut alors insister auprès des moniteurs ou entraîneurs pour qu’ils incluent des variations dans le programme d’exercice, des jeux ou carrément d’autres activités au moins une fois par semaine, 8. Cela sera bénéfique pour tout le monde. Les enfants auront l’occasion de se détendre tout en pratiquant des activités qui peuvent compléter leur sport, ou apprendre à connaître une autre discipline qui leur sera peut-être plus accessible. On réduit ainsi sensiblement le risque du " burnout " ou de l’abandonisme à un âge (préadolescence et adolescence) où il serait particulièrement souhaitable de voir les jeunes exercer une activité physique (9).

Il serait fastidieux d’établir une liste des différentes pathologies qu’on rencontre en cabinet chez les jeunes sportifs. Quelques points doivent cependant être relevés.Pour les orthopédistes, une lésion traumatique est la même pour tout le monde et elle mettra le même temps pour guérir. Cela est certainement juste dans le cas d’un accident aigu. Il faut cependant garder à l’esprit que ces jeunes investissent
énormément dans leur sport ou la danse et qu’ils se sentent souvent perdus lorsqu’ils sont blessés. Leur sport représente toute leur vie, souvent beaucoup plus que l’école par exemple, et nous devons en tenir compte par une approche psychologique nuancée. Une fracture de jambe ou de poignet ne doit pas impliquer une mise au repos total du reste du corps. De nombreux exercices sont possibles et permettent non seulement de rester en contact avec les autres, mais de garder une certaine condition physique, ce qui facilite la guérison. La médecine du sport dispose actuellement de nombreuses techniques et aussi de matériel - que certains qualifieront de sophistiqué -, qui cependant permet une mobilisation plus rapide suite à une entorse, par exemple. Si l’on compare parfois la médecine du sport à la formule 1, on peut dire sans exagérer que la physiologie et la médecine d’exercice ont contribué à l’avancement de la médecine tout court.Mais quel est en fait le problème ? Lors d’une étude faite au CME du SSJ à Genève,(10), on a pu constater que parmi les élèves sportifs âgés de 12 -16 ans, plus de la moitié ne voulait pas arrêter l’activité sportive en cas de blessure.

Les jeunes craignent d’être mis à l’écart, ce qui est d’ailleurs souvent le cas. Dans de nombreux sports, les sélections pour les cadres se font à cet âge-là (11). Les programmes des concours de sélection sont souvent très denses et les compétitions tellement rapprochées qu’il n’est pas possible de soigner une blessure correctement et de reprendre l’entraînement progressivement, d’où de nombreuses rechutes. Le jeune sportif se soignera mal parce qu’il craint l’arrêt imposé par le médecin. Le résultat est évident : une entorse banale mal soignée entraîne une instabilité, qui sera cause de récidive. Un autre point concerne les dysbalances musculaires pour lesquelles la croissance joue également un rôle important. Certains groupes musculaires sont davantage mis à contribution que d’autres. Un développement important du quadriceps au détriment des ischiojambiers, ou vice-versa, peut entraîner une déstabilisation de toute la statique. Cela se répercute sur tout le corps, des pieds à la nuque. Lorsque l’enfant pratique en plus un sport très spécifique qui sollicite un travail musculaire déterminé, comme c’est le cas en football, ski ou tennis - pour ne citer que quelques exemples -, il se trouve facilement en situation de surcharge. Ce qui était au départ une disproportion entre deux groupes musculaires devient alors une source de surcharge chronique. Le syndrome patello-fémoral, la maladie d’Osgood-Schlatter, le Sindig Larson Johanson, les tatalgies allant jusqu’à la maladie de Severs ou les prétendues tendinites du coude ou du poignet des gymnastes en sont des exemples très fréquents. En fait, il s’agit toujours de tractions trop fortes sur des insertions tendineuses au niveau des apophyses ou des lignes de croissance causées par le déséquilibre du mécanisme agonisme/antagonisme des muscles concernés. Nous devons donc prêter une attention particulière à l’examen des différents  muscles, de la mobilité musculaire et articulaire, ce qu’on appelle communément  souplesse ou flexibilité. Il ne s’agit pas de pratiquer un examen spécialisé, mais plutôt de noter les différences entre la face antérieure et postérieure, externe ou interne d’un membre ou d’une de ses parties, comme la cuisse par exemple. Des dysbalances entre le vaste interne et le vaste externe ou entre les quadriceps et   les ischiojambiers sont très courantes et entraînent des douleurs rotuliennes,constituant la cause la plus fréquente de gonalgies dans nos consultations. Prescrire un arrêt du sport ou simplement une immobilisation ne fait qu’aggraver les choses, car dès la reprise de l’activité sportive, la situation sera pire en raison de la fonte musculaire consécutive au repos. Des étirements en douceur et un renforcement des muscles déficients, une bonne hydratation et une alimentation riche en légumes sont des mesures simples, mais efficaces. Le suivi médical est particulièrement important. Ces enfants doivent être contrôlés régulièrement si l’on veut avoir une toute petite chance de succès. La méthode de taping selon Mc Collough (Australie) permet de bons résultats, mais implique six à neuf semaines de traitement régulier.

Un autre point concerne les fractures de stress ou de fatigue. Longtemps considérées comme des lésions post-pubertaires, les fractures de stress sont de plus en plus souvent observées chez les préadolescents. L’exemple le plus fréquemment rencontré est certainement la fracture le l’isthme au niveau des vertèbres lombaires pouvant conduire à un spondylolisthésis(12).. L’anamnèse, l’examen clinique et les investigations radiologiques avec clichés en oblique (scotty dog), permettent souvent de poser le diagnostic et de différencier la fracture de surcharge d’un spondylo-listhésis constitutionnel. Dans le doute, une scintigraphie et, plus rarement, un CT scan ou une RMN sont nécessaires. La GR (anciennement GRS), la gymnastique artistique ou la danse sont des sports de prédilection pour ce genre de lésions. Les fractures de fatigue au niveau des os longs ou des métatarses ne sont pas exceptionnelles et il faut se méfier des prétendues douleurs de croissance ou tendinites. Qu’en est-il des radiographies comparatives ? Nous sommes en présence d’un organisme en croissance. Des variations anatomiques sont possibles, mais il peut également s’agir d’une lésion au niveau d’une ligne de croissance. Le cliché comparatif permet de trancher et d’éviter des ennuis ultérieurs (fractures par avulsion, Salter et autres).

Last but not least, il est capital de rappeler qu’un enfant qui fait du sport n’est malheureusement pas à l’abri d’une autre pathologie, comme une tumeur, une leucémie, une ostéomyélite - pour ne citer que quelques-unes -, ce qui nécessite un diagnostic différentiel précis. 

Conclusion

Nous pensons qu’il est important de considérer le jeune sportif en fonction de son âge, de son degré de maturation biologique et psychique, bref, dans son ensemble. Nous devons admettre que son effort mérite notre estime et prendre la peine de comprendre ses craintes ou ses doutes et tenir compte des particularités de chaque sport. Renseignons-nous sur ces particularités. Allons sur le terrain observer nos patients. Le fait d’assister une fois à un match de foot, un tournoi de tennis, un concours de gymnastique ou toute autre manifestation où nos jeunes sont impliqués, permet non seulement de mieux comprendre l’effort demandé, le travail et le renoncement qui sont derrière ces performances, mais également de leur montrer qu’on s’intéresse à leur activité et qu’on a de l’estime pour ce qu’ils font.

" How much too soon ? " C’est à nous de l’apprécier pour chaque enfant, individuellement. A nous de créer le climat de confiance et à nous aussi d’admettre que nous ne savons pas tout. L’estime réciproque facilitera toute décision difficile ou douloureuse, car il y en a. Il n’est jamais facile de dire à un jeune qu’il doit arrêter son sport et, le cas échéant, nous devons toujours essayer de lui trouver une alternative. Souvenons-nous aussi qu’une blessure peut être une élégante porte de sortie.Agissons avec diplomatie et préparons le terrain sur le plan familial, au niveau des camarades ou par rapport aux entraîneurs. A la question du jeune : " qui dois-je aller voir si je suis blessé ? ", nous pouvons répondre sans crainte : " d’abord ton pédiatre ou ton médecin de famille. Il saura si ton problème est de sa compétence ou si, dans certains cas, il a besoin d’un avis spécialisé ".

Il est toujours bon de consulter quelqu’un qui connaît tout le contexte de l’enfant mais qui s’intéresse également au sport des jeunes. Nous pouvons exercer une excellente influence, saisissons cette chance. 

Bibliographie