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Les infections à Helicobacter pylori chez l'enfant et l'adolescent
Ch.Braegger, Zurich
Introduction
L'Helicobacter pylori, appelé autrefois Campylobacter
pylori, est une bactérie gram-négative, qui chez l'enfant et l'adulte est
susceptible de provoquer une gastrite chronique, ainsi que des ulcérations
gastriques et duodénales 3) 8) 16). Il est associé à l'épidémiologie du
développement de diverses affections malignes (carcinome gastrique, MALT
(mucosa associated lymphoid tissue)- Lymphome ) 11) 15). La découverte de
la bactérie dans la muqueuse gastrique enflammée en 1983 a, après un
certain scepticisme provoqué une révolution dans la compréhension de la
génèse de cette maladie 14). Aujourd'hui, il n'y a plus aucun doute que la
plupart des ulcères peptiques sont des maladies infectieuses qui peuvent
être guéries durablement par un traitement anti-microbiens adéquat et qui
peuvent être prévenues si l'on éradique les germes à temps.
Il y a une année, on a découvert la séquence complète
du DNA du génome de H. pylori 13). Ceci a conduit à une meilleure
compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans le futur
probablement aussi à une amélioration de la prophylaxie et du traitement
des infections à H. pylori. Le but de la recherche est de développer une
vaccination contre H. pylori qui devrait non seulement prévenir la plupart
des ulcères duodénaux et gastriques mais aussi réduire l'incidence des
carcinomes gastriques et MALT-lymphomes de manière universelle.
Epidémiologie et transmission
H. pylori est acquis en général pendant l'enfance.
L'infection est beaucoup plus fréquente dans les pays en voie de
développement, où elle survient aussi à un âge plus précoce 10). De
mauvaises conditions socio-économiques et un logement exigu sont des
facteurs de risque pour l'infection. Chez la plupart des gens affectés,
l'infection persiste pendant des décennies, voire souvent toute la vie.
Chez les enfants, dans des cas isolés, l’éradication spontanée des
bactéries a été décrite.
Le mode de transmissions d'Hélicobacter pylori est encore
incertain. Plusieurs cas peuvent se présenter dans une famille 4). C'est
pour cela que l'on prend en considération la transmission oro-orale ainsi
que la transmission féco-orale d'homme à homme. Il a été démontré
toutefois dans une étude épidémiologique qu'il n'y a pas de corrélation
entre des infections à H. pylori et par l'hépatite A comme marqueur d'une
exposition féco-orale, ce qui parle contre ce mode de transmission.
Cependant, il a pu être démontré, que la bactérie peut survivre pendant
30 heures chez des mouches domestiques. De ce fait, on pense qu'il est
possible qu'il y ait des réservoirs dans l'environnement et que des mouches
ou d'autres insectes puissent transmettre le germe de façon indirecte par
l'intermédiaire d'aliments ou d'eau potable. De plus H. pylori a pu être
mis en évidence dans l'estomac de chats et d'autres animaux domestiques,
alors que leur rôle dans la transmission de la bactérie n'est pas
précisé et est probablement d'importance mineure .
Pathogénèse
H. pylori fabrique l'enzyme uréase, indispensable à la
survie des bactéries dans le milieu gastrique acide. L'uréase scinde
l'urée en ammoniaque, ce qui neutralise l'acide gastrique dans la
proximité immédiate de la bactérie. En plus l'uréase est importante pour
la production d'acides aminés et l'homéostase du ph intracellulaire des
bactéries.
Le germe est mobile, grâce à deux jusqu'à six flagelles
unipolaires ; sa mobilité est un facteur important de virulence dans
l'estomac. L'adhésion bactérienne à la muqueuse gastrique est rendue
possible par plusieurs molécules de surface spécifiques (adhésine).
Contrairement à d'autres bactéries gram-négatives comme
Escherichia coli et les salmonelles, les lipopolysaccharides de H.pylori
n'ont qu'une action endotoxique faible et c'est pourquoi ils n'ont que peu
d'importance dans la pathogénèse de la maladie. Par contre, H. pylori
sécrète la cytotoxine vacA (vacuolating toxin A), qui peut provoquer la
formation de vacuoles dans les cellules épithéliales gastriques et induire
d'autres effets cytotoxiques.
Différentes études récentes ont montré que le contact
de H. pylori avec les cellules de l'épithélium gastrique stimule la
synthèse du facteur de transcription NF-KB qui induit la production
d'interleukin-8 et ainsi active les granulocytes neutrophiles, qui
eux-mêmes provoquent les modifications inflammatoires observées lors de
gastrites.
En plus, la diminution, provoquée par l'infection de la
production de somatostatine par l'antre gastrique est d'importance
considérable pour la formation de l'ulcère. Cette baisse de somatostatine
conduit à l'hypergastrinémie et à l'hyperacidité du bulbe duodénal
ainsi qu’une métaplasie gastrique qui créent les conditions pour une
colonisation du bulbe duodénal avec H. pylori 8) 16).
Après des dizaines d'années d'infection on peut observer
une atrophie de la muqueuse gastrique avec diminution de production d'acide,
et métaplasie intestinale constituant un risque élevé de façon
signifiante pour le développement d'un cancer gastrique 11).
Symptomatologie clinique
Les patients avec des ulcérations peptiques peuvent
présenter les symptômes classiques comme de fortes douleurs
épigastriques, des nausées, une hématémèse, un méléna, des pertes de
sang occultes par le tractus gastro-intestinal et une anémie. Dans cette
situation, l'indication à un diagnostic endoscopique des troubles est posé
6).
Une gastrite chronique peut aussi donner des douleurs
épigastriques typiques et des nausées mais souvent elle ne provoque que
des douleurs abdominales diffuses ou même aucun symptôme clinique. Ceci
est probablement valable pour la plupart des personnes infectées par H.
pylori. D'autre part les enfants et les adolescents se plaignent souvent de
maux de ventre diffus, récidivants, à localisation imprécise, sans aucune
mise en évidence de causes organiques. C'est pourquoi il est difficile de
savoir chez quels enfants il y a une indication à un diagnostic, ainsi
qu'à un éventuel traitement d'une infection à H. pylori. Il est
remarquable que chez 85 % des enfants, suivis à la clinique pédiatrique
universitaire de Zürich pour une gastrite à Hélicobater pylori et pour
des douleurs abdominales récidivantes, étaient des immigrants.
Il y a des éléments qui font penser qu’une infection
chronique à H. pylori exerce une influence néfaste sur la croissance et
constitue un facteur de risques pour l'apparition de troubles du
développement et d'une petite taille 2). Les données pour cette hypothèse
sont toutefois maigres, de telle sorte que pour le moment il n'y a pas de
mise au point tactique quant à ces données.
Diagnostic
Une infection à H. pylori peut être mise en évidence
par diverses méthodes. De façon non-invasive par la détermination
sérologique du taux d'anticorps contre la bactérie, ainsi qu'avec le test
respiratoire à l’urée C13. De façon invasive par l'endoscopie et le
prélèvement de biopsies, qui pourront être étudiées par une méthode
histologique (coloration Giemsa ou à l'argent) ou alors à l'aide d'un test
rapide à l'uréase.
Ce sont essentiellement des anticorps contre la bactérie
qui sont mis en évidence par le test sérologique et l'on ne peut donc pas,
avec cette méthode, faire le diagnostic différentiel entre une infection
encore active ou une vieille infection guérie. Un autre désavantage de la
sérologie est son manque de validation pour la population pédiatrique.
Ceci explique pourquoi la sensibilité et la spécificité de la sérologie
sont actuellement insuffisantes pour les enfants.
Le test respiratoire à l'urée C13 est une méthode
élégante de prouver l'existence de bactéries H.pylori dans l'estomac 7)
12). Celles-ci, avec leur uréase, scindent l'urée marquée par le C13 en
urée et 13 CO2 qui peut être mis en évidence par spectrométrie de masse
après résorption dans l'air expiré. Ce test est utilisé en première
ligne pour l'appréciation du succès thérapeutique après éradication. La
sensibilité et la spécificité en sont très bonnes chez les adultes
autant que, d'après notre expérience, chez les enfants. Des résultats
faux négatifs peuvent survenir si, dans les 4 semaines précédant le test,
il y a prise d'antibiotiques, d’inhibiteurs de la sécrétion acide ou d’antiacides.
L'application du test demande une certaine collaboration de la part des
patients et c'est pourquoi, en général, on ne peut le faire qu’avec des
enfants à partir de 5 ans.
L'endoscopie et la biopsie sont, en ce qui concerne la
sensibilité et spécificité, les méthodes les plus fiables pour mettre en
évidence une infection à H. pylori. Un autre avantage est la possibilité
de diagnostiquer les lésions pathologiques (gastrite, ulcère duodénal,
ulcère gastrique, chez l’adulte en plus cancer gastrique et
MALT-lymphome) et ainsi de modifier le traitement en conséquence. La
gastropathie nodulaire, permettant le diagnostic déjà de façon
macroscopique, est une trouvaille endoscopique caractéristique de gastrite
à H.pylori chez l'enfant. Dans notre population nous avons pu trouver ces
modifications chez plus de deux tiers des patients. En plus, l'endoscopie
permet le prélèvement de matériel pour culture et étude de la
résistance des bactéries. Celles-ci sont toutefois difficiles à cultiver,
de sorte que ces tests ne peuvent pas encore être offerts pour les examens
de routine.
Traitement
Le traitement d'éradication de H. pylori est difficile et
demande l'emploi de plusieurs médicaments en combinaison, en général de
deux antibiotiques et d'un inhibiteur de la sécrétion acide. Les
antibiotiques les plus fréquemment utilisés sont l'amoxicillin, la
clarithromycin et la métronidazol. Ils sont souvent combinés avec
l'inhibiteur de la pompe à protons omeprazol. Le traitement dure en
général une à deux semaines, dépendant du protocole d'étude. Jusqu'à
maintenant, on a surtout observé un développement de résistances au
métronidazol.
Chez les enfants, il n'y a été fait jusqu'à maintenant
que très peu d'étude de traitements contrôlés, de sorte que les
sociétés de spécialistes nationales et internationales n'ont pas encore
édicté de recommandations de traitement. A la clinique pédiatrique de
l'université de Zürich, nous avons décidé, sur la base d'études
publiées chez les adultes, de faire l'éradication de H. pylori avec une
triple thérapie, avec amoxicillin (2x25 mg/kg/j), clarithromycin (2x7,5
mg/kg/j) et omeprazol (en dessous de 10 ans: 2x10 mg/j, en dessus de 10 ans:
2x20 mg/j) pendant 10 jours. Nos premières expériences avec ce schéma
sont bonnes. Chez 20 patients, nous n'observons qu'un échec de traitement,
ce qui correspond à un taux d'éradication de 95 %.
Conduite à tenir
Les enfants qui ont des symptômes compatibles avec un
ulcère duodénal ou gastrique (fortes douleurs épigastriques et nausées,
hématémèse, méléna, pertes de sang gastro-intestinales occultes
provoquant une anémie) doivent tout d'abord subir des examens endoscopiques
et se soumettre à une biopsie. Chez l'enfant au dessus de 5 ans, il faut
commencer par un test à l'urée C13 lorsqu'il y a une symptomatologie de
douleurs abdominales diffuses et à localisation périombilicale. Chez les
enfants en dessous de 5 ans, en l'absence d'un meilleur test, il faut faire
un examen sérologique. L'endoscopie et la biopsie ne sont indiquées que
lors de test respiratoires, respectivement sérologie, positifs. La
décision de faire un traitement d'éradication sans évaluation
endoscopique chez les enfants symptomatiques avec tests respiratoires
positifs et de ne faire l'endoscopie que chez les enfants encore
symptomatiques malgré une éradication couronnée de succès est encore
remise en question. Comme il n'y a actuellement pas d'étude, qui
soutiendrait une telle manière de faire, on ne peut pas encore conseiller
l'éradication sans certification endoscopique et biopsique du diagnostic ni
évaluation des lésions pathologiques (gastrite ?, ulcère duodénal ?,
ulcère gastrique ?).
Une thérapie triple avec amoxicillin, clarithromycin et
omeprazol semble être efficace dans la plupart des cas, avec le dosage
mentionné auparavant, pour une durée de 10 jours. L'administration du
médicament en 2 doses quotidiennes améliore la compliance. Les rares
effets secondaires sont en général des plaintes gastro-intestinales
discrètes (diarrhée, nausée), plaintes qui ne conduisent pas à un arrêt
du traitement.
Pour le moment, nous n'avons pas encore de traitement
optimal, c'est-à-dire simple, et menant dans tous les cas à une
éradication de H. pylori. C'est pourquoi, il faut faire un contrôle de l’éradication
4 à 6 semaines après la fin du traitement. Le test à l'urée C13 est
indiqué pour le faire. Une infection persistante doit être traitée à
nouveau. On ne peut encore décider s'il faut employer le même schéma
thérapeutique et la même durée de traitement, ceci en raison de manque de
données d'étude. Il faudrait naturellement un test de résistance pour
prendre cette décision de façon optimale, ce qui dans la plupart des cas n’est
pourtant pas à disposition.
Le taux de réinfection avec H-pylori est remarquablement
faible et est rapporté avec moins de 0,5 % par année. Nous ne savons
clairement pourquoi; probablement que l'infection induit une réaction
immunologique, qui, dans la plupart des cas ne suffit pas à l'éradication
spontanée des bactéries, mais peut bien éviter une réinfection.
Bien qu'il y ait une accumulation familiale de l'infection
par H.pylori, on ne recommande actuellement pas un screening diagnostic chez
les membres asymptomatiques d'une même famille. Dans le cas rare d'une
réinfection, il faut toutefois penser à la faire.
Littérature
- Bode G., Rothenbacher D., Brenner H., Adler G.
Helicobacter pylori and abdominal symptoms : A population-based
study among preschool children in Southern Germany. Pediatrics
1998 ; 101 :634-7.
- Dale A., Thomas JE. , Darboe MK., et al. Helicobacter
pylori infection, gastric acid secretion, and infant growth. J Ped
Gastroenterol Nutr 1998 ; 26 :393-7.
- Drumm B., Sherman P., Cutz E., Karmali M. Association
of Campylobacter pylori on the gastric mucosa with antral gastritis in
children. N Engl J Med 1987 ; 316 :1557-61.
- Drumm B., Perez-Perez GL., Blaser MJ., Sherman PM.
Intrafamilial clustering of Helicobacter pylori infection. N Engl J Med
1990 ; 322 :359-63.
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