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Fallbeschreibung:
Sie werden zu einer Sectioentbindung in der 37. Schwangerschaftswoche
gerufen. Nach unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf fiel in der 32.
Schwangerschaftswoche eine schwangerschaftsinduzierte arterielle Hypertonie
auf. Bei verzögertem intrauterinem Wachstum und Cardiotocogramm mit
variablen Dezerelationen wird eine Notfallsectio durchgeführt.
Kommentar:
Die geschilderte Situation eines Frühgeborenen mit
Adaptationsschwierigkeiten und anschliessendem Atemnotsyndrom entstammt
der neonatologischen Alltagsroutine. Bei einer Geburt noch knapp im Frühgeburtsbereich,
nach mindestens vier Wochen dauernder SS-Hypertonie und verzögertem
interauterinem Wachstum ist mit einem Neugeborenen mit Untergewicht für
Gestationsalter aber wahrscheinlich reifen Lungen zu rechnen. Aufgrund
des pathologischen CTG könnte die neonatale Adaptation durch eine
bereits intrauterin bestehende Hypoxie infolge Placentainsuffizienz gestört
sein. Auch eine allfällige Medikation der Mutter, z. B. mit intravenösem
Magnesium-Sulfat könnte sich nachteilig auf das Kind auswirken.
Da das Neugeborene nach dem Abtrockenen, das gleichzeitig
den Wärmeverlust vermindert und ein guter Atemstimulus ist, und Absaugen der Nase nicht genügend zu atmen beginnt, ist eine Beatmung mit
Beutel und Maske angezeigt. Diese häufige Massnahme ist sowohl einfach
wie auch meist sehr befriedigend, da der Grossteil aller Termingeborenen
und grösseren Frühgeborenen mit Adaptationsproblemen nach wenigen
Beutelstössen normokard und rosig wird und meist auch nach kurzer
Zeit mit einer suffizienten Spontanatmung beginnt. Bei der Durchführung
der Maskenbeatmung ist darauf zu achten, dass der Kopf parallel zum Körper
in leichter Deflexionslage positioniert, der Unterkiefer angehoben und
die Maske dicht schliessend gehalten wird. Falls die Atemwege durch Mekonium
oder Blut verlegt sind, ist vorheriges sorgfältiges Absaugen erforderlich,
dagegen soll nicht viel Zeit mit dem Absaugen klarer Flüssigkeit
verloren werden. Bei korrekter Durchführung zeigt sich ein Anheben
des Thorax bei der Insufflation oder bei schlecht dehnbarer Lunge mindestens
eine Anhebung im Jugulum. Zur Vermeidung exzessiver Beatmungsdrucke sollte
ein Beutel mit Überdruckventil verwendet werden. Dieses muss aber
bei Bedarf auch veschlossen werden können, da in seltenen Fällen
hohe Beatmungsdrucke notwendig sind. Klassischerweise wird zur Reanimation
mit Masken-Beatmung 100% Sauerstoff verwendet. Diese Tradition wurde aber
in den letzten Jahren durch verschiedene Studien in Frage gestellt, die
einerseits gezeigt haben, dass eine Reanimation mit Raumluft ebenso effektiv
ist, und andererseits Hinweise gaben, dass der laborchemisch und zum Teil
auch klinisch fassbare oxydative Stress für das Neugeborene bei der
Reanimation mit reinem Sauerstoff grösser ist. Bisher hat sich allerdings
noch keine Neonatologie-Gesellschaft für eine Empfehlung der Reanimation
mit Raumluft entschlossen. Vielerorts wird aber initial nur noch
50 bis
80% FiO2 verwendet und eine rasche Reduktion bei Rosigwerden des Kindes
empfohlen.
Bei diesem Kind war die Reanimation durch Maskenbeatmung
in der ersten Lebensminute offenbar noch nicht erfolgreich, da
es im
Alter von einer Minute immer noch bradykard und völlig zyanotisch
war. Der Apgar-Score gibt diese Situation kurz zusammengefasst in einer
Zahl wieder, die mit ihrem 1-, 5- und 10-Minuten-Wert den Ablauf einer
neonatalen Adaptation bzw. Reanimation kurz und sehr effektiv zusammenfasst.
Der von der amerikanischen Anästhesistin, Virginia Apgar anfangs
der 50er Jahre eingeführte Score hat sich weltweit durchgesetzt.
Es mag für Anhänger der Gleichstellung der Geschlechter ein
Trost sein, dass, wenn schon weibliche Eponyme in der Medizin ausserordentlich
selten sind, wenigstens eines der meist verwendeten für eine Frau
steht. Während die in den ersten Jahrzehnten seiner Verwendung gehegten
Erwartungen, dass der Apgar-Score als wichtiger prognostischer Faktor
für die spätere neurologische Entwicklung des Neugeborenen gewertet
werden könnte, sich als stark übertrieben erwiesen haben, leistet
der Score nach wie vor sehr gute Dienste für das, wofür er ursprünglich
eingeführt wurde, nämlich für die knappe Charakterisierung
des klinischen Zustandes in den ersten zehn Lebensminuten.
Verschiedene Gründe könnten dafür verantwortlich
sein, dass das Kind auf die Maskenbeatmung etwas verzögert angesprochen
hat. Eine Möglichkeit ist eine insuffiziente Maskenbeatmung bei schlecht
positioniertem Kopf, Zurückfallen der Zunge, verlegten Atemwegen
oder zu zaghaftem Beatmungsdruck. Eine andere Ursache könnte eine
verzögerte Kreislaufumstellung mit hoch bleibendem pulmonalem Widerstand
sein. Eine länger dauernde gestörte intrauterine Sauerstoffversorgung
kann dies über die Entwicklung einer Polyglobulie mit Hyperviskosität
oder auch durch direkte Wirkung auf die Pulmonalarterien begünstigen.
Falls ein Neugeborenes trotz Beatmung mit Beutel- und Maske nicht normokard
und rosig wird, muss es endotracheal intubiert und über den Tubus
beatmet werden.
Dies war bei diesem Kind offensichtlich nicht notwendig,
da es im Alter von 15 Minuten suffizient spontan geatmet hat, allerdings
mit Zeichen des Atemnotsyndroms. Die klinische Definition des Atemnotsyndroms
wurde von der damaligen schweizerischen Neonatalogie-Gruppe (heute Schweizerische
Gesellschaft für Neonatologie) vor über 20 Jahren eingeführt
und hat sich seither als knappe Charakterisierung eines neonatalen Zustandsbildes
sehr bewährt. Die pathophysiologische Erklärung für die
fünf Zeichen des Atemnotsyndroms erleichtert ihr Verständnis
und damit ihre Memorierung. Tachypnoe, exspiratorisches Stöhnen und
Naselflügeln können als aktive Kompensationsmechanismen bei
verminderter Lungen-Compliance und erhöhter Kollapstendenz der Alveolen
gewertet werden. Der aktive partielle Glottis-Schluss beim exspiratorischen
Stöhnen ermöglicht es, den Druck in den Alveolen möglichst
lang über dem Aussendruck zu halten, um damit einem Alveolen-Kollaps
vorzubeugen. Auch die Tachypnoe kann durch starke Abkürzung der Exspiration
der Verhinderung des Alveolen-Kollapses dienen, führt daneben aber
natürlich auch zu einer generellen Erhöhung des Ventilationsvolumens.
Nicht selten beobachtet man bei Neugeborenen mit Surfactant-Mangel ein
Abwechseln der beiden Strategien, sodass das Kind über einige Zeit
mit nicht allzu hoher Atemfrequenz kräftig stöhnt, um dann intermittierend
auf eine ausgeprägte Tachypnoe ohne Stöhnen überzuwechseln.
Das Nasenflügeln ist eine aktive Verringerung des Einatmungswiderstandes
der Nase durch Ausstellen der Nasenflügel. Erwachsene können
diese Technik offenbar nicht mehr so gut selbst einsetzen, sodass dafür
für Ausdauersportler spezielle Nasenpflaster entwickelt wurden. Einziehungen
sind der sichtbare Ausdruck der verminderten Lungendehnbarkeit. Der durch
die kräftige Zwerchfellkontraktion erzeugte pleurale Unterdruck zieht
die weichen Anteile des Thorax bei der Inspiration nach innen. Der Grad
der Einziehungen erlaubt die beste klinische Abschätzung des Schweregrads
eines Atemnotsyndroms. Die Zyanose ist schliesslich Ausdruck der aus der
Lungenpathologie resultierenden Gasaustauschstörung.
Die häufigsten Ursachen für ein Atemnotsyndrom
bei Frühgeborenen sind die transiente Tachypnoe des Neugeborenen
(Synonyme "wet lung", Atemnotsyndrom bei verzögerter Flüssigkeitsresorption)
und die Krankheit der hyalinen Membranen (IRDS, Surfactant-Mangel). Letztere
Ursache ist bei diesem Kind auf Grund des Gestationsalters und der intrauterinen
Wachstumsretardierung wenig wahrscheinlich, obwohl die Geburt durch Kaiserschnitt
ohne vorhergehende Wehen oder Blasensprung einen Risikofaktor darstellt.
Hyaline Membranen können übrigens durchaus noch in der 37. SSW
wie auch bei Termingeborenen vorkommen. Die Häufigkeit eines Atemnotsyndroms
sowohl bei hyalinen Membranen wie bei "wet lung" nimmt mit jeder
Woche länger dauernder SS auch zwischen 37 und 40 Wochen noch deutlich
ab. Für ältere Frühgeborene und Termingeborene ist unabhängig
vom Gestationsalter das Risiko für ein Atemnotsyndrom nach elektivem
Kaiserschnitt sehr viel höher als nach vaginaler Geburt. Nach sekundärer
Sectio liegt es dazwischen. Ein Pneumothorax kann bei den ersten Atemzügen
spontan auftreten, jedoch auch durch eine Maskenbeatmung mit exzessivem
Druck begünstigt werden. Die Aspiration von Mekonium oder Blut
kann zu schweren Atemnotsyndromen führen, dagegen gibt es keine Belege
dafür, dass das Inhalieren von klarem Fruchtwasser das Auftreten
eines Atemnotsyndroms begünstigt. Ein pulmonaler Infekt als Folge
der Inhalation von Keimen aus dem Fruchtwasser oder aus den Geburtswegen
ist eine ausserordentlich gefährliche Ursache für ein Atemnotsyndrom,
da das klinische Bild initial nicht von einem Atemnotsyndrom anderer Genese
unterschieden werden kann und ohne antibiotische Behandlung rasch zum
Tode führt. Bei diesem Kind ist diese Ursache allerdings ausserordentlich
unwahrscheinlich, da es durch Kaiserschnitt ohne vorherige Wehen oder
Blasensprung geboren wurde.
Die Flüssigkeitsproduktion in den fetalen Lungen
wird in der Zeit kurz vor der Geburt reduziert und schliesslich von einer
Flüssigkeitsresorption abgelöst. Die Wehentätigkeit wirkt
sich auf diesen Vorgang begünstigend aus. Ein kleiner Teil der Lungenflüssigkeit
wird während des Geburtsvorgangs durch die Atemwege ausgepresst,
der Rest muss schliesslich im Rahmen der postnatalen Lungenentfaltung
resorbiert werden. Alle Störungen dieser komplexen und erst teilweise
erforschten Vorgänge können zu einer verzögerten Flüssigkeitsresorption
und damit zu einer transitorischen Tachypnoe führen. Meist ist der
Sauerstoffbedarf bei dieser Form des Atemnotsyndroms gering und seine
Dauer weniger als 24 Stunden. Schwerere und länger dauernde Verläufe
können jedoch vorkommen, insbesondere nach einer perinatalen Hypoxie.
Christian Kind, St. Gallen
Korrespondenzadresse :
Prof. Dr. med. Christian Kind
Chefarzt
Ostschweizer Kinderspital
Pädiatrische Klinik
St. Gallen
E-Mail : christian.kind@gd-kispi.sg.ch
Literatur:
- Wolkoff L.I., Davis J.M.: Delivery room resuscitation of the newborn.
Clin Perinatol 1999; 26:641-658
- Morrison J.J., Rennie J.M., Milton P.J.: Neonatal respiratory morbidity
and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean
section. Brit J Obstet Gynaecol 1995; 102: 101-106
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