Présentation du cas:
Un nouveau-né de sexe masculin présente
au 3ème jour de vie une tachypnée à 80/minute, une
périphérie froide, une coloration grisâtre, des vomissements
et une hypotonie musculaire. Le gynécologue vous demande d'évaluer
l'enfant et vous livre les informations suivantes : grossesse sans particularité,
accouchement par voie basse à 35 6/7 semaines, rupture des membranes
23 heures avant la naissance, Apgar 8/9/9, pH ombilicaux 7.23/7.28. L'enfant
était asymptomatique durant les 24 premières heures de vie.
Commentaire:
Concernants la question 1:
Les symptômes présentés par l'enfant sus-mentionné
sont ceux d'un (pré-)choc. Il est très important de faire
un diagnostic et d'instaurer un traitement le plus rapidement possible,
afin d'éviter une décompensation cardiopulmonaire.
Les infections périnatales se manifestent en général
au 2ème ou 3ème jour de vie. L'enfant peut s'infecter de
différentes façons : soit par transmission transplacentaire
(ce qui s'observe surtout pour les infections virales, la syphilis et
la listériose), soit par transmission verticale, due aux germes
colonisant le tractus génital féminin. Le taux de septicémies
néonatales dues à une infection chorioamniotique est de
1-4%.
Le but de l'antibiothérapie est de traiter les
germes le plus souvent responsables des septicémies péripartales
dites " early onset ", soit :
- Streptocoques du groupe B
- E. coli
- Listeria monocytogenes
- Haemophilus influenzae
- Enterobacter
- Klebsiella pneumoniae
Avant toute administration d'antibiotiques, des hémocultures
doivent être prélevées, de façon à définir
l'antibiotique requis pour la suite du traitement, ainsi que la durée
du traitement (10 jours en cas d'hémoculture positive). Du fait
qu'environ 10% des nouveau-nés ayant une septicémie a également
une méningite, il est recommandé de faire une ponction lombaire
avant de débuter le traitement.
Les malformations cardiaques congénitales dépendantes
du canal artériel peuvent se décompenser très rapidement
lorsque le canal se ferme et se manifester par une insuffisance cardiaque
et un choc cardiogène. L'image clinique ressemble de façon
troublante à celle d'une septicémie avec (pré-)choc,
mauvaise microcirculation, détresse respiratoire et acidose. Particulièrement
dangereuses sont les malformations cardiaques obstructives gauches (coarctation
de l'aorte, sténose aortique critique, hypoplasie du cœur
gauche), qui conduisent généralement à une décompensation
rapide dans les premiers jours de vie. La palpation des pouls inguinaux
et la mesure de la pression sanguine aux quatre extrémités
sont précieuses pour faire le diagnostic, qui sera confirmé
par l'échocardiographie. Si un tel diagnostic est suspecté,
l'enfant doit recevoir une perfusion continue de prostaglandines, de façon
à maintenir le canal ouvert, ou même à le rouvrir.
Plusieurs maladies métaboliques peuvent se manifester
par un état de choc. L'acidose lactique ou la maladie du sirop
d'érable en sont des exemples. Une gazométrie avec mesure
du taux de lactate et du trou anionique aident à s'orienter vers
ce diagnostic, qui sera confirmé par les examens de laboratoire
spécifiques à ces troubles métaboliques. Cependant,
de nombreux désordres du métabolisme se manifestent plus
tard, tels la galactosémie après ingestion de lait ou l'intolérance
au fructose après ingestion de laits contenants du saccharose.
Concernant la question 2:
Une infection néonatale à herpès simplex se manifeste
en général à la fin de la première semaine
de vie, rarement plus tôt. Il s'agit d'une transmission verticale,
qui est également possible en l'absence de symptômes maternels.
30% des infections néonatales sont dues au HSV-1, et la moitié
des enfants atteints sont des prématurés.
Il faut différencier la forme disséminée (atteinte
de plusieurs organes dont parfois le système nerveux central),
l'encéphalite (avec ou sans atteinte muco-cutanée) et les
formes localisées. Les enfants présentant une atteinte disséminée
ont le plus mauvais pronostic. Le diagnostic est fait soit par culture
directe du virus en cas de lésions cutanées, soit en leur
absence par ponction lombaire et PCR. En cas de suspicion d'infection
néonatale virale, il est conseillé de débuter rapidement
un traitement d'acyclovir (20 mg/kg/dose, toutes les 8 heures). Le traitement
est en général poursuivi durant 14 jours, mais durera 21
jours en cas de forme disséminée ou d'atteinte du système
nerveux central. En cas d'encéphalite herpétique, des séquelles
neurologiques sont à craindre.
L'infection péripartale ou néonatale à
herpès simplex se distingue de l'infection congénitale,
où le nouveau-né présente généralement
un retard de croissance intra-utérin, une microcéphalie,
des calcifications intracrâniennes et des convulsions néonatales.
Partout dans le monde, on observe une augmentation des cas d'infections
néonatales herpétiques. Ces cas sont d'ailleurs recensés
dans le cadre de la Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU) (www.bag.admin.ch/infekt/melde/spsu/f).
Concernant la question 3:
Les recommandations de la Société Suisse de Néonatologie
à ce sujet peuvent être trouvées aux adresses suivantes:
www.neonet.ch ou www.swiss-paediatrics.org/guidelines
(prise en charge des nouveau-nés de mères colonisées
par le streptocoque du groupe B, C. Kind, St.Gall).
Le risque de septicémie à streptocoques
du groupe B est évalué à 6/1000 chez un enfant né
à terme de mère colonisée et qui n'a pas reçu
de prophylaxie antibiotique correcte pendant l'accouchement. Chez les
nouveau-nés avec un poids de naissance < 2000 g, ce risque est
de 150/1000.
Une prophylaxie antibiotique correcte chez la mère
réduit le risque à 0.2/1000.
Karin Daetwyler, Lucerne
(Traduction : Romaine Arlettaz, Zurich)
Top
| 
