Quiz 8

Fallbeschreibung:

Shirim, 13 jährig, lebt seit er vor 9 Monaten in die Schweiz gekommen ist mit seinen Eltern, Geschwistern und Grosseltern in einer 4-Zimmer-Wohnung (Ursprung: Algerien). Bei der Grossmutter wurde kürzlich eine offene Tuberkulose diagnostiziert und die Therapie eingeleitet. In der routinemässig durchgeführten Abklärung weist Shirim einen negativen Mantoux-Test auf.

Kommentar des Spezialisten

Der Tuberkulintest (Mantoux; 5 U PPD) bleibt unabdingbar in der Diagnostik der Tuberkulose. Der Test erlaubt jedoch keine Unterscheidung zwischen einer kürzlich erworbenen oder früher durchgemachten Infektion. Ebenso kann damit eine Infektion nach erfolgter Impfung (BCG) - vor allem nach Impfung im Kleinkindesalter - nicht abgegrenzt werden.

Klassische Ursachen einer falsch negativen Mantoux-Probe sind: Mangelernährung, Immundefekte (angeboren oder erworben) sowie interkurrente Infektionen. Schwere Verlaufsformen sowie erst kürzlich erworbene Tuberkulose gehören ebenfalls zu den Ursachen. Am häufigsten scheint jedoch eine falsche Technik (sub-kutane Injektion) für ein falsch negatives Resultat verantwortlich (1).

Der Nachweis von Tuberkulosebakterien ist im Kindesalter noch seltener als bei Erwachsenen. Die Angaben sind uneinheitlich, dennoch scheint sich bei etwa 20 % der symptomatischen Kinder eine positive direkte Untersuchung (Magensaft oder Sputum) zu finden und nur rund 50 % der Kulturen seien positiv (1). Die Untersuchung von Magensaft (3 aufeinanderfolgende Proben) ergibt jedoch im Kindesalter bessere Resultate verglichen mit der broncho-alveolären Lavage (2).

Das klassische Behandlungsschema der Tuberkulose im Kindesalter besteht aus der Assoziation von Isoniazid, Rifampizin und Pyrazinamid während der ersten zwei Monate, gefolgt von einer Zweiertherapie (Isoniazid und Rifampizin) während weiterer vier Monate. Bei vermuteter Resistenz oder fehlendem kulturellem Nachweis der Mykobakterien, kann während der ersten zwei Monate der Behandlung zusätzlich Ethambutol oder Streptomycin verabreicht werden. Wegen der möglichen okulären Toxizität und der Schwierigkeiten das Sehvermögen beim kleinen Kind zu untersuchen, wird die Anwendung von Ethambutol im Kleinkindesalter kontrovers diskutiert. Das Auftreten von Nebenwirkungen im Kindesalter ist jedoch extrem selten (4). In den USA sind seit 1997 multiresistente Stämme von Mykobakterien aufgetreten. Eine Tuberkulose im Kindesalter findet sich bei uns zumeist bei Kindern migrierter Familien. Deshalb scheint es empfehlenswert, initial eine Vierertherapie anzuwenden. Soweit möglich sollen die Leberwerte zumindest während des ersten Behandlungsmonates überwacht werden (Hepatotoxizität von Isoniazid und Pyrazinamid; im Kindesalter jedoch selten (< 5%)).

Vor dem Zeitalter der medikamentösen Behandlung wurden die Patienten während Monaten in Sanatorien isoliert. Derzeit ist die notwendige Dauer der Isolation nur wenig belegt. Bei initial positiver mikroskopischer Untersuchung ist das Kind als kontagiös zu betrachten. Eine Isolation bis zur Negativierung (Mikroskopie) ist angezeigt (6), wobei die Gewinnung von Magensaft zur neuerlichen Untersuchung oft schwierig ist. Richtlinien für das Vorgehen bei erwachsenen Patienten wurden unlängst veröffentlicht (6). Eine Isolation kann unter folgenden Bedingungen aufgehoben werden:

• Adäquat dosierte Behandlung während mindestens zwei Wochen mit klinischer Besserung
• Sistieren des Hustens und zweimlig negative Sputummikroskopie (im Kindesalter oftmals nicht anwendbares Kriterium)
• Keine anamnestischen, klinischen, epidemiologischen oder bakteriologischen Hinweise auf resistente Tuberkulosestämme
• Gewährleistete (kontrollierte) Weiterbehandlung

Gemäss einer 1997 veröffentlichten Arbeit sollen Kinder während der ersten 14 Tage einer adäquat dosierten Therapie als infektiös betrachtet werden. Dieses Kriterium scheint im Kindesalter (fehlende Fähigkeit zur Expektoration) am besten anwendbar.

Constance Barazzone, Genève

(Übersetzung : R. V. Vigier, Bern)

Literatur

1. Scheinmann P, Refabert L, Delacourt C, Le Bourgeois M, Paupe J, de Blic J: Pediatric tuberculosis. Eur Respir Mon 1997, 4: 144-147.
2. Somu N, Swaminathan S, Paramasivan CN, Vijayasekaran D, Chandrabhooshanam A, Vijayan V, Prabhakar R: Value of bronchoalveolar lavage and gastric lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. Tubercle and Lung Disease 1995, 76: 295-299.
3. Stowe CD, Jacobs RF: Treatment of tuberculosis infection and disease in children. Pediatr Drugs 1999, 4: 299-312.
4. Graham SM, daley HM, Banerjee A, Salaniponi FM, Harries AD: Ethambutol in tuberculosis:time to reconsider? Arch Dis Child 1998, 79: 274-278.
5. Center for disease control and prevention CDC: Tuberculosis morbidity-United States, 1997. Morbidity and Mortality Weekly report 1998, 47: 253-257.
6. Furrer H, Zellweger JP: Wie lange sollen Patienten mit offener Lungentuberkulose isoliert werden? Swiss-NOSO 1998, 5: 1-3.

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