Quiz 8

Présentation du cas:

Depuis 9 mois, Shirim, un jeune Algérien de 13 ans, vit en Suisse avec ses parents, ses grand-parents et ses frères et soeurs dans un appartement de 4 pièces. On diagnostique (et on traite) une tuberculose ouverte chez sa grand-mère. Lors du bilan diagnostic de routine, on constate chez Shirim une intradermoréaction de Mantoux négative.

Commentaires du spécialiste

Le test tuberculinique ou réaction de Mantoux (5U PPD) reste un passage obligatoire dans l’évaluation de la tuberculose. Ce test a ses limites et ne permet pas de faire le diagnostic différentiel entre une infection récente ou une infection ancienne, voire parfois même une nouvelle infection après une vaccination avec le BCG, surtout si celui-ci a été fait tôt dans l’enfance.

Toutefois, il convient de connaître les principaux faux négatifs. La malnutrition,les immunodéficiences congénitales ou acquises, ou parfois les cas d’infection simultanée sont des causes classiques de faux négatifs. Les tuberculoses sévères ou les tuberculoses contractées très récemment sont également des causes de faux négatifs, sans oublier une des causes principales qui est liée à la mauvaise technique, c’est-à-dire l’injection sous-cutanée au lieu d’une injection intradermique (1).

La mise en évidence de bacilles de Koch est rare chez l’enfant (encore plus rare que chez l’adulte). Plusieurs chiffres circulent néanmoins : environ 20% des enfants symptomatiques auraient un examen direct positif (dans le liquide gastrique ou les expectorations) et seulement environ 50% des cultures seraient positives chez ces enfants (1). Il est à noter que chez l’enfant, le lavage gastrique (3 échantillons consécutifs) a un rendement supérieur au lavage broncho-alvéolaire (2).

Le traitement standard recommandé dans les tuberculoses actives chez l’enfant  associe l’isoniazide, la rifampicine et la pyrazinamide pendant les 2 premiers mois, suivi par une bithérapie pendant 4 mois avec de l’isoniazide et de la rifampicine (3). Si une résistance médicamenteuse est suspectée ou si les mycobactéries ne peuvent être isolées dans la culture, on peut ajouter l’éthambutol ou la streptomycine pendant les 2 premiers mois de traitement. L’utilisation de l’éthambutol a fait l’objet de controverses chez l’enfant et surtout chez le jeune enfant en raison de sa toxicité oculaire et de la difficulté à tester la vue de façon adéquate à cet âge. Pourtant les cas d’effets secondaires chez l’enfant sont extrêmement rares (4). Aux USA, depuis 1997, sont apparues des souches de mycobactéries mutirésistantes (5). En Suisse où la tuberculose de l’enfant est principalement retrouvée chez les migrants, il me semble prudent de commencer le traitement antituberculeux par une quadrithérapie et de contrôler, si possible, les tests hépatiques pendant le premier mois au moins (les risques d’hépatotoxicité existent avec l’isoniazide et la pyrazinamide, mais demeurent rares chez l’enfant < 5%) (1).

Autrefois, avant l’ère de la chimiothérapie les patients étaient isolés dans les sanatoria pendant des mois. Actuellement, le temps d’isolation est mal documenté. Si l’examen direct est positif, l’enfant doit être considéré comme contagieux et devrait être isolé jusqu’à obtention d’un examen direct négatif (6). Toutefois, il est souvent difficile de pratiquer une nouvelle fois des tubages gastriques pour certifier la négativité de l’examen direct.

Dans un des bulletins du Swiss-NOSO de 1998, des directives ont été émises pour les adultes (6). Il est possible de lever l’isolation:

• Après 2 semaines au minimum, lorsque le dosage médicaments est adéquat et en présence d’une amélioration clinique
• si la toux a cessé et si 2 examens directs d’expectorations sont négatifs, (ce critère est peu réaliste et le plus souvent inapplicable à l’enfant)
• lorsqu’il n’y a pas d’anamnèse clinique et épidémiologique de tuberculose résistante
• si l’observance thérapeutique peut être contrôlée

Dans une monographie parue en 1997, il est dit que les enfants sont considérés infectieux pendant les 15 premiers jours d’un traitement bien conduit (1) . L’application de ce dernier critère me semble le plus facile à appliquer chez l’enfant en bas âge qui n’est pas capable d’expectorer.

Constance Barazzone, Genève

Littérature

1. Scheinmann P, Refabert L, Delacourt C, Le Bourgeois M, Paupe J, de Blic J: Pediatric tuberculosis. Eur Respir Mon 1997, 4: 144-147.
2. Somu N, Swaminathan S, Paramasivan CN, Vijayasekaran D, Chandrabhooshanam A, Vijayan V, Prabhakar R: Value of bronchoalveolar lavage and gastric lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. Tubercle and Lung Disease 1995, 76: 295-299.
3. Stowe CD, Jacobs RF: Treatment of tuberculosis infection and disease in children. Pediatr Drugs 1999, 4: 299-312.
4. Graham SM, daley HM, Banerjee A, Salaniponi FM, Harries AD: Ethambutol in tuberculosis:time to reconsider? Arch Dis Child 1998, 79: 274-278.
5. Center for disease control and prevention CDC: Tuberculosis morbidity-United States, 1997. Morbidity and Mortality Weekly report 1998, 47: 253-257.
6. Furrer H, Zellweger JP: Wie lange sollen Patienten mit offener Lungentuberkulose isoliert werden? Swiss-NOSO 1998, 5: 1-3.

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