Quiz 7

Fallbeschreibung:

Anamnese:

Ein 16 Monate altes Mädchen lebt seit Geburt zusammen mit Ihrer Familie auf einem Bauernhof. Seit zwei Tagen hat sie viele (bis 10-mal täglich) Durchfälle, die initial wässerig waren und jetzt stark blutig sind. Die Stuhlentleerung geht immer mit Schreien einher.

Status:

Temperatur rektal 38.9° C, Gewicht 10.0 kg, Blutdruck 95/55 mm Hg, Puls 172/Min, halonierte Augen, trockene Schleimhäute, fehlende Tränen, eher kalte und schlecht rekapillarisierte Peripherie, unauffällige Hautelastizität (= Hautturgor). Das Abdomen ist weich mit vielen im Charakter unauffälligen Geräuschen.

Kommentar des Spezialisten

Antwort 1:

Die Beantwortung der ersten Frage bezüglich Rehydratation ist sicher die anspruchsvollste Aufgabe in diesem Quiz. Mit einer oralen oder parenteralen Flüssigkeitstherapie müssen das normale Volumen und die physiologische Zusammensetzung der Körperflüssigkeiten auf sichere und effiziente Weise wiederhergestellt respektive erhalten werden. Bei Kindern und insbesondere Säuglingen kommt es im Rahmen von Gastroenteritiden im Gegensatz zu Erwachsenen sehr rasch zu bedrohlichen Flüssigkeitsdefiziten. Dies hat seine physiologischen Ursachen in einer unterschiedlichen Wasserverteilung (grösserer Anteil der extrazellulären Flüssigkeit (EZF)), in einem wesentlich höheren Flüssigkeitsumsatz (bei Säuglingen täglich 15-20% des Gesamtkörperwassers resp. 50% der EZF; bei Erwachsenen nur 5% des Gesamtkörperwassers resp. 1/7 der EZF/Tag) und in einem etwa dreimal höheren Flüssigkeitsbedarf. Letzterer wird durch die Körperoberfläche, welche beim Säugling bezogen auf das Körpergewicht ebenfalls etwa dreimal grösser ist, als bei Erwachsenen, und den dadurch entsprechend erhöhten Kalorienbedarf bestimmt.

Die Flüssigkeitstherapie muss diesen physiologischen Gegebenheiten unbedingt Rechnung tragen und kann deshalb im Kindesalter nicht nach ‚Kochbuch‘ erfolgen, sondern muss im Einzelfall sorgfältig berechnet respektive abgeschätzt werden.

Grundsätzlich müssen drei verschiedene Komponenten des Flüssigkeitsbedarfes berücksichtigt werden:

1.  der Erhaltungsbedarf

2.  das bestehende Defizit

3.  der Ersatz fortgesetzter Verluste

1.  Erhaltungsbedarf

Wie bereits angetönt, hängt der Flüssigkeitsbedarf vom Kalorienverbrauch ab, wobei nach Finberg pro 100 kcal etwa 100 (-150) ml Wasser (35 ml für den insensiblen und 65 ml für den Verlust im Urin) sowie je 2-4 mmol Na und K benötigt werden. Der Kalorienbedarf  kann nach dem vereinfachten Schema von Holliday und Segar abgeschätzt werden:

Der Erhaltungsbedarf kann u.a. durch Fieber (12% pro °C), erhöhte Aktivität oder Hyperventilation (Asthma, diabetische Ketoazidose) erhöht, oder umgekehrt bei Hypothermie, Koma (Inaktivität) oder Beatmung mit befeuchteter Atemluft reduziert sein.

2. Defizit

Das Defizit lässt sich aufgrund des Gewichtsverlustes resp. der Klinik abschätzen. Ein Verlust von 1% des Körpergewichtes entspricht einem Verlust von 10 ml Flüssigkeit/kg Körpergewicht. Klinisch kann zwischen leichter, mittelschwerer und schwerer Dehydratation unterschieden werden

   
3.  fortlaufendes Defizit

Im Verlauf müssen die zusätzlichen Verluste gemessen oder weiter abgeschätzt und berücksichtigt werden. Dabei muss selbstverständlich die Elektrolytzusammensetzung der Verluste berücksichtigt werden.

Flüssigkeitstherapie

Aufgrund der initialen Beurteilung nach den genannten Kriterien wird man sich für eine enterale oder parenterale Flüssigkeitstherapie entscheiden. Im allgemeinen wird man sich bei älteren Kindern und unstillbarem Erbrechen oder sehr voluminösen Stühlen oder bei schwerer (> 10% des KG) Dehydratation, Präschock oder ZNS-Symptomatik für eine parentererale Therapie entscheiden.

Initial muss bei der vorliegenden schweren Dehydratation der Kreislauf wieder-hergestellt werden. Dies erfolgt mit Boli von 10 ml/kg KG einer isotonen Flüssigkeit (i.a. Ringerlaktat oder 0,9% NaCl) über jeweils 5-10‘ verabreicht. Danach ist es sinnvoll, entweder mit Ringerlaktat/5% Glukose oder Glukose 5%/0,45% NaCl weiterzufahren. Mit Ringerlaktat ist Vorsicht insbesondere dann geboten, wenn eine Anurie besteht (Kalium!). In diesen Fällen ist es – wenn gleichzeitig auch eine ausgeprägter Acidose besteht – auch sinnvoller, mit Bicarbonat als mit Laktat zu puffern (z.B. mit ½ Glukose 5%, ¼ NaCl 0,9% und ¼ Bicarbonat 1,3%). Im allgemeinen sind bei mittelschwerer bis schwerer Dehydratation 40 ml/kg KG in den ersten drei Stunden (= 4 Tropfen/kg KG/min) adäquat.

Danach richtet sich die Zusammensetzung der Rehydratationslösung danach, ob eine normotone, hypertone oder hypotone Dehydratation vorliegt. Sobald das Kind Urin gelöst hat, sollte die Infusionslösung auch wieder Kalium enthalten. Normalerweise werden 50% des errechneten Bedarfs innerhalb der ersten 8 Stunden, der Rest innerhalb von weiteren 16 Stunden ersetzt.

Entscheidet man sich bei leichter Dehydratation für eine orale Rehydratation, sollte der Zusammensetzung der dafür verwendeten Lösung gleichermassen Rechnung getragen werden. Wichtig ist, dass die Lösung Zucker (notwendig für den Elektrolyttransport im Darm) und ausreichend Natrium enthält und zudem isoton ist. Aufgrund der Empfehlungen der ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) wird eine Osmolarität von 200-250 mosm/l, sowie ein Gehalt von 74-111 mmol/l Glukose, 60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, und 30 mmol/l Base gefordert. Die im Handel erhältlichen Produkte Oralpädon, Normolytoral und GES60 (nur in Deutschland erhältlich) entsprechen in ihrer Zusammensetzung diesen Empfehlungen.

Tabelle :

N.B.

30 mval Base

= 30 mmol NaBic
= 10 mmol Zitrat

Hier sehen Sie die Zusammensetzung der wichtigsten ‘Lösungen’. Das Ges45 enthält zu wenig Natrium, zuviel Puffer und ist hyperosmolar – deshalb im Gegensatz zur in Deutschland erhältlichen GES 60 Lösung nicht für eine Rehydratation per os geeignet.

Antwort 2:

Die Fallbeschreibung ist in der Tat sehr suggestiv für einen der in Antwort 2 aufgelisteten bakteriellen Erreger. Dies gilt insbesondere für Salmonellen, Campylobacter und enterohämorrhagische E. coli (EHEC). Bei all diesen Infektionen handelt es sich um Zoonosen, die natürlich auf dem Bauernhof sehr leicht erworben werden können. So stellt bei C. jejuni der Darmtrakt vieler Haus- und Wildtiere das wichtigste Reservoir für Infektionen beim Menschen dar. Der Erreger wird oft im Stuhl von Hühnern gefunden und wird durch kontaminierte Nahrungsmittel, ungenügend gekochtes Geflügelfleisch, oder nicht pasteurisierte Milch übertragen. Auch bei den nichttyphösen Salmonellen stellen Tiere das wichtigste Reservoir und die Hauptquelle menschlicher Infektionen dar. Besonders zu erwähnen sind hier Geflügelprodukte, insbesondere Eier. Hauptquelle der enterohämorrhagischen E. coli stellen Rinder dar.

Zusätzlich spricht die Schwere der Erkrankung, das Fieber und die Abdominalkrämpfe für eine inflammatorische bakterielle Diarrhoe mit Beteiligung des Kolons.

Ein Stuhlausstrich als einfache und kostengünstige Untersuchung kann – wenn auch nicht ganz zuverlässig – einen weiteren Hinweis auf eine bakterielle Aetiologie liefern. Wichtig ist aber v.a. ein früher kultureller Nachweis des verantwortlichen Erregers, wobei das Labor unbedingt darüber informiert werden sollte (spezielle Kulturanforderungen), welche Erreger vermutet werden. Auch Blutkulturen sollten selbstverständlich abgenommen werden.

Antwort 3:

Die Invagination gilt als häufigste Ursache einer intestinalen Obstruktion im Alter zwischen 3 Monaten und 6 Jahren. Sie kann als Komplikation einer Gastroenteritis auftreten, wobei insbesondere eine Assoziation mit Adenovirusinfektionen beschrieben worden ist. Wahrscheinlicher ist im vorliegenden Fall ein hämolytisch-urämisches Syndrom, welches als Komplikation sowohl einer Shigellen- als auch einer Infektion im enterohämorrhagischen E. coli auftreten kann. Die Krankheit wird durch sogenannte Shiga- oder shigaähnliche Toxine verursacht, welche durch die Darmwand in den Kreislauf gelangen und eine Schädigung der Endothelzellen verursachen, indem sie an einen Glycolipid-Rezeptor Gb3 (Galactotriosylceramid), der u.a. an der Oberfläche von menschlichen glomerulären Endothelzellen in grossen Mengen exprimiert wird, binden. Shigatoxin wird durch Shigella dysenteriae Typ I gebildet (im Bakterien-Genom codiert), shiga-ähnliche Toxine meistens durch EHEC (im Genom von Bakteriophagen codiert), aber mitunter auch durch andere Bakterien (z.B. Pneumokokken, Salmonellen oder Campylobacter). Man geht davon aus, dass etwa 10-20% der Patienten mit Infektion durch entsprechende toxin-bildende Bakterien in der Folge an einem HUS erkranken. Die Diagnose wird durch Nachweis einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie (Sphärozyten im Blutausstrich), Thrombozytopenie und eines akuten Nierenversagens erhärtet. Eine frühzeitige Diagnose ist vor allem wegen der im Rahmen der Rehydrierung und akuten Niereninsuffizienz drohenden Ueberwässerung wichtig.

Ch. Rudin, Basel

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