Quiz 7

Présentation du cas:

Anamnèse:

Une fille âgée de 16 mois vit depuis sa naissance avec sa famille dans une ferme. Depuis deux jours elle a une diarrhée sévère (jusqu'à 10 fois par jour). Les selles qui étaient initialement liquides contiennent maintenant du sang macroscopique. La défécation s'accompagne de pleurs.

Examen clinique:

Température rectale 38.9° C, poids 10.0 kg, tension artérielle 95/55 mm Hg, fréquence cardiaque 172/min. Les yeux sont cernés, les muqueuses sont sèches, les pleurs ne s'accompagnent pas de larmes. La périphérie est plutôt froide, marbrée et mal perfusée. L'abdomen est souple avec beaucoup de borborygmes.

Commentaires du spécialiste

Réponse 1

La réponse à la première question est certainement la plus exigeante de ce quiz. Une réhydratation orale et parentérale devraient rétablir des volumes normaux et des concentrations physiologiques de manière sûre et efficace. Lors de gastro-entérite, contrairement aux adultes, les enfants et plus particulièrement les nourrissons courent un risque important de déshydratation sévère de survenue rapide et à risque vital. Sur le plan physiologique, ceci résulte d’une composition différente de la répartition des liquides corporels (proportion plus élevée du liquide extracellulaire (LEC)), d’un bilan liquidien essentiellement plus élevé (chez le nourrisson, 15-20 % de l’eau totale par jour, soit 50 % du LEC – chez l’adulte seulement 5 % de l’eau totale, 1/7 du LEC) alors que le besoin liquidien est environ trois fois plus élevé. C’est à cause de la surface corporelle du nourrisson qui, rapportée au poids corporel est également environ trois fois plus élevée que chez l’adulte, etdétermine également des besoins caloriques correspondants.

Les calculs pour la  réhydratation doivent se baser sur ces données physiologiques et ne doivent pas suivre un « livre de recettes » mais être soigneusement calculés et évalués pour chaque cas particulier.

Trois paramètres du bilan des liquides corporels doivent être pris en considération :

1. le besoin d’entretien
2. la déshydratation
3. le remplacement des pertes

1. le besoin d’entretien

Comme déjà mentionné, le besoin liquidien dépend de la consommation calorique, il est estimé selon Finberg à 100 (-150) ml d’eau pour 100 kcal (35 ml pour les pertes insensibles et 65 ml pour les pertes urinaires) ainsi qu’à 2-4 mmol de Na et de K. Le besoin calorique peut être estimé selon le schéma simplifié de Holliday et Segar :

Les besoins d’entretien peuvent être augmentés en autres lors de fièvre (12 % par °C), lors d’activité augmentée ou d’hyperventilation (asthme, acido-cétose) ou diminués lors d’hypothermie, de coma (inactivité) ou de ventilation avec un air humidifié.

2. Déshydratation

La déshydratation peut être estimée d’après la perte de poids et d’après la clinique. Une perte de 1% du poids corporel (PC) correspond à une perte de 10 ml de liquides /kg. Cliniquement, on distingue une déshydratation légère, modérée ou sévère.

3. déshydratation consécutive

Durant le décours, il faut mesurer ou estimer les pertes supplémentaires et les prendre en considération. Il faudra naturellement alors tenir compte de la composition électrolytique des pertes.

Réhydratation

Sur la base de l’évaluation initiale, selon les critères mentionnés ci-dessus, il faut se décider pour une réhydratation entérale ou parentérale. En général, on effectuera une réhydratation parentérale, lors de vomissements incoercibles ou lors de selles très volumineuses, ou chez des enfants plus âgés (qui n’acceptent plus une sonde naso-gastrique, ainsi que lors de déshydratation sévère (> 10 % du PC), de pré-choc ou de symptômes neurologiques.
Lors de déshydratation grave, il faut au début rétablir la circulation en administrant en bolus répétés, 10 ml/kg PC de soluté isotonique (p.ex Ringerlactate ou NaCl 0,9 %) durant chaque fois 5-10 minutes. Puis, on peut continuer avec soit un mélange Ringer-lactate/glucose 5 % ou glucose 5%/ NaCl 0,45%. Il faut être prudent avec le Ringer-lactate lors d’anurie (hyperkaliémie !). Dans ce cas, il peut être indiqué – si une acidose très sevère est également simultanément présente – d’utiliser comme tampon du bicarbonate plutôt que du lactate (p.ex avec ½ glucose 5%, ¼ NaCl 0,9% et ¼ bicarbonate 1,3%). En général, l’administration de 40 ml/kg PC (=4 gttes/kg/min) dans les premières trois heures est adéquate lors de déshydratation modérée à grave.

Ensuite, il faut faire attention à la composition du soluté de réhydratation en fonction du type de déshydratation présente (isotonique, hypertonique ou hypotonique). Dès que l’enfant a uriné, il faut rajouter du potassium à la perfusion. Normalement, il faut rattraper 50 % des pertes calculées durant les 8 premières heures, et le reste durant les 16 heures suivantes.

Lorsqu’il n’existe qu’une déshydratation légère à modérée, on peut certainement se contenter d’une réhydratation orale. Des calculs analogues doivent êtres effectués pour la composition de la solution de réhydratation utilisée. Il est important que la solution contienne du sucre (indispensable pour le transport des électrolytes dans l’intestin) et du sodium en suffisance et qu’elle soit isotonique. Selon les recommendations de l’ ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) on exige une osmolarité de 200-250 mosm/l, avec une teneur en glucose de 74-111 mmol/l, 60 mmol/l de Na, 20 mmol/l de K et 30 mmol/l de tampon. Les produits disponibles en pharmacie (Oralpädon, Normolytoral et GES60 (seulement disponible en Allemagne)) ont une composition correspondant à ces recommandations.

Tableau

N.B. 30 mEq de tampon = 30 mmol NaHCO3 = 10 mmol Citrate

Vous voyez ici la composition des « solutions » les plus importantes. Le GES 45 contient trop peu de sodium, trop de tampon et est hyperosmolaire – et n’est donc pas indiqué comme solution de réhydratation orale contrairement à la solution GES 60 disponible en Allemagne.

Réponse 2:

La description du cas est dans les faits très suggestive pour l’une des infections bactériennes énumérées dans la réponse 2. Elle correspond en particulier à une infection à salmonelles, à campylobacter et à E. Coli entéro-hémorragique. Toutes ces infections sont des zoonoses que l’on peut acquérir très facilement en milieu rural. Par exemple, beaucoup d’animaux domestiques et sauvages sont porteurs de C. jejuni dans leur intestin et ils constituent le réservoir le plus important des infections humaines. L’agent pathogène se trouve fréquemment dans les déjections des poules et est transmis par les aliments ainsi contaminés (viande de poulet mal cuite, lait non pasteurisé). Les animaux sont également le réservoir des salmonelles non typhoïdes et constituent la source principale des infections humaines. Il faut ici particulièrement mentionner les produits dérivés des volailles, en particulier les œufs. Le bœuf constitue la source principale des E. Coli entérohémorrhagiques.

Enfin, la sévérité du tableau clinique, la fièvre et les coliques parlent en faveur d’une diarrhée d’origine bactérienne avec atteinte du côlon.

Un frottis des selles – examen simple et peu onéreux – peut être effectué à la recherche de leucocytes et renforcera la suspicion d’une infection bactérienne, bien que cet examen ne soit pas totalement fiable. Mais il est avant tout important d’effectuer une culture précoce afin de mettre en évidence l’agent pathogène. Le laboratoire doit être informé sur le type de germe recherché (méthodes de culture particulières). Il faudra naturellement aussi effectuer des hémocultures.

Réponse 3:

La cause la plus fréquente d’une obstruction intestinale entre 3 mois et 6 ans est une invagination intestinale. Elle peut survenir comme complication d’une gastro-entérite aiguë. Une association a été décrite lors d’entérite à adénovirus. Dans ce cas, il s’agit plus probablement d’un syndrome hémolytique-urémique, qui peut survenir comme complication d’une shigellose ou d’une infection à E. coli entérohémorragique. La maladie est causée par une shiga-toxine (ou analogue) qui traverse la paroi intestinale pour atteindre la circulation et provoquer une lésion des cellules endothéliales. Elle se fixe à un récepteur glyco-lipidique Gb3 (galactotriosylcéramide) qui est entre autres exprimé massivement à la surface des cellules de l’endothélium des glomérules . La shiga-toxine est formée par des Shigella dysenteriae de type 1 (codée dans leur génome bactérien). Les Shiga-like toxines sont en général produites par des E. coli entérohémorragiques (codées dans le génome de bactériophages), mais également par d’autres bactéries (p.ex. pneumocoques, salmonelles ou campylobacter). On admet que 10-20% des patients infectés avec des bactéries excrètant cette toxine vont développer une SHU. Le diagnostic sera posé par la mise en évidence d’une anémie hémolytique microangiopathique (sphérocytes, schistocytes dans le frottis sanguin), une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë. Un diagnostic précoce est très important pour éviter, lors de la réhydratation, une hyperhydratation liée à l’insuffisance rénale.

Ch. Rudin, Bâle

(trad. R. Tabin, Sierre)

Top