Fallbeschreibung:

Ein 2 Jahre altes Mädchen ist seit einer Woche hochfebril (bis 39,8°C) und gibt Schluckbeschwerden an. Eine vor 3 Tagen stattgefundene Konsultation ergab das Vorliegen einer Angina tonsillaris. Trotz Therapie mit Amoxicillin persistiert der hochfebrile Zustand. Bei der Untersuchung finden Sie ein Kind in einem reduzierten Zustand mit geröteten Bindehäuten, Rachen, Zunge und Lippen. Es besteht eine grosse Lymphadenopathie am Hals rechts und ein makulöses Exanthem im Bereich des Rumpfes und der Extremitäten.

Kommentar des Spezialisten

Die obengenannten Zeichen und Symptome sind keineswegs spezifisch und erlauben das Etablieren einer sicheren Diagnose an und für sich nicht. Aus diesem Grund ist das Erstellen einer Liste der Differentialdiagnosen unerlässlich. "Kawasaki Syndrom" steht oben auf der Liste, nicht nur weil es die wahrscheinlichste Diagnose ist, sondern weil eine verpasste Therapie zu schweren Folgen führen kann. Als häufigste Ursache erworbener Herzerkrankungen im Kindesalter hat das Kawasaki Syndrom das Rheumatische Fieber verdrängt, aber eine rechtzeitige Behandlung kann das Risiko einer Herzschädigung verringern .

Obwohl die diagnostischen Kriterien für das Kawasaki Syndrom klar formuliert sind (siehe Tabelle), bereitet ihre Anwendung dem Kliniker in der Tat einige Dilemmas. Wie bestens bekannt, kommen die entsprechenden Zeichen in zahlreichen anderen Kindererkrankungen vor. Deshalb gehört zu den Kriterien der Ausschluss von anderen Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik. Es kommt doch noch vor, dass Patienten mit Fieber unklarer Aetiologie später an einer Koronararterienerkrankung leiden, obwohl weniger als 4 klinische Zeichen vorhanden waren (sogenanntes atypisches Kawasaki Syndrom). Es darf deshalb mit der Diagnose eines Kawasaki Syndroms nicht all zu spärlich umgegangen werden, da eine überflüssige Immunglobulingabe weniger schadet als ein vermeidbares Koronararterien-Aneurysma.

Mit der Einführung einer Gammaglobulin (IG) Therapie zusätzlich zur Salicylat-Therapie konnte die Häufigkeit der Koronararterienaneurysmen von 23 % auf 8 % gesenkt werden ¹ . Später zeigte sich, dass eine einmalige IG-Dosis von 2 g/kg KG der ursprünglichen Dosis von 4 x 400 mg/kg KG überlegen ist ². Die heute noch gültige, hoch dosierte antiphlogistische Salicylsäuretherapie (80 - 100 mg/kg KG pro Tag) hemmt die Prostacyclinsynthese. Es wird spekuliert, ob nicht eine niedrig dosierte Antithrombose-Salicylsäuretherapie wirksamer wäre ³. Die Frage ist in der Literatur noch nicht geklärt. Bis auf weiteres, bleibt die hoch dosierte Therapie aktuell.

Die Aetiologie des Kawasaki Syndroms ist noch ein Rätsel. Obwohl die klinischen und epidemiologischen Merkmale an eine infektiöse Erkrankung denken lassen, ist bisher diese Genese nicht bewiesen worden. Vor allem Chlamydia pneumoniae schien ein plausibler Kandidat als Erreger, da er mit Myokarditis im Kindesalter und erhöhtem Risiko eines Herzinfarkts im Erwachsenenalter vergesellschaftet ist. Im Gegensatz zu früheren Berichten wurden allerdings in einer Studie aus jüngster Zeit bei Patienten mit Kawasaki Syndrom keine Hinweise auf eine Infektion mit C. pneumoniae gefunden ⁴. Die standhafteste Theorie zur Ursache des Kawasaki Syndroms postuliert die Wirkung von sogenannten "Superantigenen" (bakterielle oder virale Toxine, wie z.B. Staphylokokken-Enterotoxin im Toxic Shock Syndrom), welche T-Zellen direkt zu einer überwältigenden Proliferation und Cytokinproduktion stimulieren, was den massiven entzündlichen klinischen Zeichen und der Endothelschädigung zugrunde liegt ⁵.

Ein kurzes Wort zu den anderen Ursachen auf der Liste : Ich hätte die Reihenfolge der Differentialdiagnosen lieber anders aufgelistet, als sie hier von den Experten aufgezeigt wurden. Ich würde oben die häufigsten oder gefährlichsten Diagnosen platzieren, unten die seltenen oder nicht behandelbaren auflisten. Deswegen möchte ich das Toxic Shock Syndrom an die zweite Stelle schieben. Mit dem Toxic Shock Syndrom (Staphylokokken) muss auch das Toxic Shock-like Syndrom (Streptokokken) erwähnt werden. Obwohl diese Syndrome nicht all zu häufig vorkommen, ist eine speditive Diagnosestellung und ein rasches Einsetzen der Therapie für den Verlauf entscheidend, weshalb die Diagnosen aktiv gesucht werden müssen. Zu beiden Syndromen gehört eine arterielle Hypotonie - eine sinkende Tendenz der Blutdruckwerte gibt deswegen Anlass zur weiteren Diagnostik (Blutkultur, Blutgasanalyse, Gerinnung, Leber/Nierenwerte). Auf unserer Liste fehlt an dritter Stelle meiner Meinung nach "Scharlach". Es soll aktiv nach einem aktuellen oder anbehandelten Streptokokken-Infekt mittels Rachen-Antigen-Schnelltest, Rachenabstrich-Kultur und Antistreptolysin-Antikörper gesucht werden. Die Diagnose ist wichtig, da eine erneute, beziehungsweise fortgesetzte antibiotische Therapie indiziert wäre. Die Amoxicillin-Allergie wird besser als Exanthem bei Amoxicillin-Gabe umschrieben, da die Aetiologie nicht klar ist. Dieses Exanthem tritt typischerweise zwischen dem 8. und 10. Tag nach Therapiebeginn auf und ist möglicherweise eine allergische Reaktion Typ IV. Bei möglichem Epstein-Barr Virus (EBV) Infekt sollte das Amoxicillin gestoppt werden. Mononucleosis infectiosa durch EBV macht alle obengenannten Symptome und Zeichen, wird aber zusätzlich durch eine Splenomegalie charakterisiert. Die Diagnose wird anhand der atypischen Lymphozyten im Blutbild unterstützt und durch die Serologie bestätigt. Anders als bei unserer Patientin, beginnt das Masernexanthem am Kopf und verbreitet sich Richtung Rumpf und Extremitäten aus. Die Diagnose wird durch Impf- und Kontakt-Anamnese, Aspekt des Exanthems und eventuell Serologie ausgeschlossen. Die Leptospirose ist selten in der Schweiz und soll mittels Serologie nur gesucht werden, wenn die Epidemiologie verdächtig ist (Kontakt zu infizierten Hunden oder Vieh, oder Baden in Teichen, die mit deren Urin kontaminiert sein könnten).

Also, konkret mache ich bei diesem Kind folgendes: Ich stoppe das Amoxicillin, überwache Puls und Blutdruckwerte, mache die üblichen Entzündungsparameter (Blutbild, CRP), nehme Strepto-Schnelltest, Rachenabstrich, Antistreptolysintiter, EBV-Serologie und eine Blutkultur ab. In der Annahme, dass sich anamnestisch herausstellt, dass das Kind gegen Masern geimpft wurde, dass es keinen bekannten Kontakt mit Masern gehabt hat, dass sein Hund mit der Leptospirose-Impfung à jour ist, und dass das Mädchen nicht badet wo "des Nachbarn's Schweinchen" badet, mache ich weder Masern- noch Leptospirose-Serologie. Expektative fange ich mit der Salicylate- und Immunglobulin-Therapie an.

Kawasaki Syndrom: diagnostische Kriterien

Literatur :

1. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC et al. Treatment of Kawasaki syndrom with intravenous gamma globulin. N Eng J Med. 1986;315:341-347.
2. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of akute Kawasaki syndrom. N Eng J Med 1991:324;1633-1639.
3. Akagi T, Inoue O, Sato N, Salicylate treatment in Kawasaki disease. Eur J Pediatr 1991:150;642-646.
4. Schrag SJ, Besser RE, Olson C et al. Lack of association between Kawasaki syndrom and Chlamydia pneumoniae infection: an investigation of a Kawasaki syndrom cluster in San Diego County. Pediatr Infect Dis J 2000:19;17-22.
5. Meissner HC, Leung DY. Superantigens, conventional antigens and the etiology of Kawasaki syndrom. Pediatr Infect Dis J 2000:19;91-4.

Jody Stähelin, Aarau

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