Fallbeschreibung:

Frau Meier, eine 38-jährige Frau aus Nordamerika, raucht 15 Zigaretten pro Tag und konsumiert am Wochenende leichte Drogen (Cannabis, gelegentlich auch Heroin). Sie hat vor 5 Tagen in der 35. Schwangerschaftswoche per vias naturales Béatrice, ihr drittes Kind, geboren. Sub partu traten im Cardiotocogramm variable Dezelerationen auf, der Apgar war 7/9/10, das Geburtsgewicht 2–10 kg. Es geht dem Kind gut.

Kommentar:

Nach wie vor ist die Ursache für den plötzlichen Kindstod nicht klar. Nach den bisherigen Erkenntnissen handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen. Zum fatalen Ereignis kann es kommen, wenn ein prädisponierter Säugling in einer vulnerablen Phase (Altersgipfel beim Tod: 10 Wochen) unter dem Einfluss von äusseren Stressfaktoren keine adäquate physiologische Antwort («arousal») geben kann und es zu Schwierigkeiten in der Blutdruckregulation, der Atmung und/oder der Temperaturkontrolle kommt. Epidemiologische Faktoren und Risikofaktoren sind gut bekannt, aber nicht in allen Populationen gleich gewichtet. Einige der Risikofaktoren sind abhängig voneinander (zum Beispiel: Gestationsalter und niedriges Geburtsgewicht und Rauchen in der Schwangerschaft) und daher sind die Resultate der vielen Studien häufig auch nicht kongruent. Kohorten- und Case-Control-Studien zeigen auch «lokale» Gegebenheiten mit einer anderen Gewichtung (zum Beispiel: Stillen, Frühgeburtlichkeit).
Epidemiologische Faktoren sind: männliches Geschlecht (60%), Frühgeburtlichkeit/niedriges Geburtsgewicht, mütterliches Rauchen in und nach der Schwangerschaft, mütterlicher Drogengebrauch, Wintergipfel, niedriger sozioökonomischer Status, niedrige Schulbildung, sehr junge Mütter, wenig oder keine Schwangerschaftskontrollen, höhere Parität/multiple Schwangerschaften, allein stehende Mütter. Weitere Risikofaktoren sind: ungünstige Schlafkonditionen (Bauchlage/ Seitenlage, weiche Unterlagen, Sofas (Unfälle mit Ersticken!), Schlafen mit potenziell obstruierendem Material (Kuscheltiere) und Bettteilen – vor allem, wenn die Mutter raucht, Alkohol oder Drogen konsumiert hat oder übermüdet ist – und das Überhitzen. Milde Infektionen werden bei SIDS-Opfern gehäuft (in 40–75%) in der Autopsie gefunden (Arztbesuch oder Husten am Vortag/Todestag sind signifikant) und werden als äussere Stressfaktoren interpretiert. SIDS-Kinder sind generell leichter oder zeigen gar einen Knick in der Wachstumskurve (die fast 400 Zürcher SIDS-Opfer liegen alle < P50 mit dem Gewicht!). Etliche Kinder fallen (häufig erst retrospektiv gesehen) durch minimale neuromotorische Defizite auf, einige schwitzen stark, einige schlafen tief und lassen sich schwer wecken und sind allgemein «sehr ruhig », andere werden als schlechte Trinker beschrieben. Aktuell werden auch genetische Faktoren intensiv diskutiert und teils auch gefunden. Allerdings sind auch solche – wie alle andern bisher vorgeschlagenen Ursachen (von der Apnoe-These zum Botulismus, CMV- und H. Pylori-Infekt und Toxinen bis zum Long-QT-Syndrom) – nicht als alleinige Ursache identifiziert worden. Durch die Kampagnen zur Risikominderung, wie sie seit 1992 auch in der Schweiz stattfinden, konnte die Inzidenz des plötzlichen Säuglingstodes deutlich (weltweit um mindestens 50%) gesenkt werden. Die Schweiz zählte schon immer zu den Ländern mit sehr niedriger Inzidenz. Starben von Mitte der 80er-Jahre bis Anfang der 90er-Jahre bei uns noch 0,8–1,2 von 1000 Säuglingen (65–100 Kinder) im ersten Lebensjahr am SIDS, so waren es im Jahre 2001 nur noch 0,24/1000 (6 Mädchen und 12 Knaben) (Tabelle1).

Kommentar zu Antwort 1 :
(Risikofaktoren SIDS)

Alter und Parität der Mutter

Das Risiko für einen SIDS erhöht sich einerseits bei sehr jungen Müttern (unter 20 Jahren: 7–11-faches Risiko: je jünger, desto höher) und anderseits bei höherer Parität (3. und 4. Gebärende: 5–10-faches Risiko). Bei den sehr jungen Müttern gibt es allerdings gehäuft auch Begleitrisiken, die vermehrt vorkommen – wie ungenügende Schwangerschaftskontrollen, Drogen- und Nikotin- Abusus, schlechte Schulbildung usw.

Ethnische Zugehörigkeit

Gewisse Rassen haben ein deutlich geringeres Risiko (Asiaten), andere ein deutlich erhöhtes, wie die schwarze Bevölkerung in Nordamerika. Diese Korrelation bleibt auch nach Korrektur von Begleitumständen (sozioökonomischer Status, Rauchen usw.).

Rauchen in der Schwangerschaft/ Rauchen in der Umgebung des Säuglings

Mütterliches Rauchen in der Schwangerschaft ist mit einem deutlich erhöhten Risiko (5-faches) für SIDS verbunden. Bei einem Konsum von mehr als 1 Paket pro Tag steigt das Risiko, ebenso, wenn nach der Geburt Mutter und Vater in der Umgebung des Kindes Rauchen (8-faches). Schläft das Baby bei der Mutter (Raucherin) im Bett, so steigt das Risiko auf das 10–17-Fache: je jünger das Kind, desto höher. Jede Zigarette weniger pro Tag in der Schwangerschaft verringert das Risiko. Das Rauchen ist seit der Abkehr von der Bauchlage der SIDS-Risikofaktor Nummer 1 geworden. Eine internationale Studie von 21 Zentren zeigte, dass im Durchschnitt bei Geburt 22% der Mütter rauchten (0–43%): in den deutschen und österreichische Zentren zu 13–16%, in Kopenhagen 43%. Hier liegt ein grosses Potenzial (auch für die Schweiz), das Risiko für den SIDS durch Vermeiden des Rauchens drastisch weiter senken (um 20–40%!) zu können.

Drogenkonsum in der Schwangerschaft

Drogenkonsum erhöht das Risiko um ein 10-100-faches. Wegen den multivariablen Begleitfaktoren sind genaue Daten schwierig zu erheben. Kokaingebrauch alleine erhöht das Risiko um das 2–5-Fache. Säuglinge von jungen drogenabhängigen Müttern in schlechten sozialen Verhältnissen haben ein SIDS-Risiko von 10%!

Gestationsalter und Geburtsgewicht

Je nach Studie steigt das Risiko bei niedrigem Geburtsgewicht: So findet man Angaben von einem niedrigen (2–3-fachen Risiko für Kinder von 1500–2000 g und einem 4–5-fachen Risiko bei <1500 g) bis zu hohem Risiko (9-fachen) für Kinder von 1500–2000 g. Eine grosse amerikanische Studie hat für Kinder < 37 Wochen GA eine OR von 1,83 gezeigt. Mit dem niedrigen Gestationsalter/ Geburtsgewicht sind aber multipelste Variablen verknüpft (wie Rauchen, schlechte Schwangerschaftskontrollen, niedriger sozialer Status), sodass das Nettorisiko schwierig zu definieren ist. Ein eindeutiges erhöhtes Risiko haben Kinder unter 1500 g GG, untergewichtige Kinder (< P3 und < P10) und Kinder, die eine schlechte Gewichtszunahme zeigen. Etliche Zentren zeigen in Case-Control-Studien, dass die Frühgeburtlichkeit als solche unter Berücksichtigung von verschiedensten Variablen nicht mehr ein Risiko ist (Deutschland, Case-Control- Studie CH). Unter den SIDS-Kindern finden sich deutlich vermehrt Frühgeborene (international und CH: 15–19%) bei einer Rate von circa 8% (5–10%) Frühgeborenen in der Population. In der Prävention sollten Frühgeborene nicht anders als Termingeborene behandelt werden. Ganz explizit sollten ehemalige Frühgeborene aber nicht im Bett der Mutter schlafen, nicht auf den Bauch zum Schlafen gelegt und nicht (weiter) Rauchern ausgesetzt werden, da sie diesbezüglich speziell vulnerabel sind.

Komplikationen in Schwangerschaft und unter Geburt

Schlechte oder keine Schwangerschaftskontrollen und Rauchen in der Schwangerschaft erhöhen das SIDS-Risiko ganz eindeutig. Faktoren wie vorzeitige Plazentalösung, Plazenta praevia, vorzeitiger Blasensprung und Untergewicht für Gestationsalter erhöhen das SIDS-Risiko. Verminderte Plazentardurchblutung und mütterliche Anämie scheinen ebenfalls das Risiko zu erhöhen, ein niedriger Apgarwert (5 min < 5) wird von kaum einem Autor als Risiko angesehen.

Kommentar zu Antwort 2 :
(Prävention)

Rückenlage als Schlafposition

Durch das Vermeiden der Bauch- (und Seiten-) lage als Schlafposition ist es zu einer eindrücklichen Reduktion der SIDS-Fälle gekommen. Die Bauchlage erhöht das Risiko um das 3–10-Fache. Sie ist mit einigen Eigenheiten verknüpft, die den Säugling kompromittieren können – die aber die Todesursache nicht erklären: Rückatmung von CO2, Sauerstoffverarmung (Ersticken), Hitzestauung (verminderte Konvektion), schlechtere Clearance von bakteriellen Toxinen nach Virusinfekten, höhere Besiedelung durch nasale Keime, Retroposition der Maxilla (Obstruktion), Okklusion von vertebralen Arterien durch die Kopfrotation, verminderte Aufwachschwelle und höhere Schlaftiefe. Schlaftiefe. Ein klassisches Ersticken wegen der Bauchlage (Gesichtslage) scheint für den gesunden Säugling aber keine Diskussion zu sein, ebenso gibt es keinen Grund, Angst zu haben, dass der Säugling in Rückenlage an seinem Erbrochenen ersticken könnte (keine Fälle in der Literatur dazu). Die Seitenlage ist mit erhöhtem Risiko verbunden, da Kinder in dieser instabilen Position mehrheitlich auf den Bauch rollen. Gefährlich ist auch die erste Nacht in Bauchlage, wenn der Säugling sonst gewohnt ist, auf dem Rücken zu schlafen. Wegen dem Risiko der Entwicklung eines lagebedingten Plagiocephalus und zur Förderung der Motorik sollte der junge Säugling im Wachzustand zum «Spielen» auf den Boden und den Bauch gelegt werden («Dummy Time»).

Überwärmung

Fieber, Infekte, starkes Zudecken/Bekleiden, Bauchlage, Tücher und Kuscheltiere im Kopfbereich, Bettteile, Überheizen, gesteigerte metabolische Rate (Untergewicht, Knaben, Formulamilch) sind Faktoren, die die Temperatur erhöhen können. Atmungsregulation und Schlafstadien sind temperaturabhängig. Überwärmung kann bei prädisponierten Säuglingen als Stressfaktor wirken und Befunde bei SIDS-Opfern (Schweiss, unter der Decke/stark zugedeckt, erhöhte Rektaltemperatur) deuten darauf hin, dass sie eine wesentliche Rolle für das fatale Ereignis spielen kann. Möglicherweise spielt der thermische Stress aber nur bei Kindern in Bauchlage eine Rolle!

Geregelter Tagesablauf

Jede Art von Stress kann ein Triggerfaktor bei prädisponierten Kindern sein. Sterbedaten zeigen zum Beispiel eine Häufung von SIDSFällen am Wochenende (anderer Tagesablauf?) oder dass viele der Kinder zum Zeitpunkt des Todes nicht in der normalen Umgebung waren.

Stillen

Dem Stillen wird ein protektiver Effekt zugeschrieben (11 von 18 Studien). Wird nur das univariable Risiko betrachtet, so haben die Flaschenkinder ein 2–3-faches Risiko für den SIDS. Werden weitere Variablen verglichen (sozioökonomischer Status, Rauchen, kulturelle Faktoren usw.), so verschwindet dieser Effekt. Bei den 400 Zürcher SIDS-Fällen waren > 60% der Kinder gestillt, was einer erhöhten Stillfrequenz (für das Alter von 2–4 Monaten) bei den Verstorbenen entspricht. Jeder Risikofaktor soll in der Prävention Eingang finden: Das Stillen ist also unbedingt zu empfehlen.

Aufsicht und Körperkontakt/ Gesundheitskontrollen

Durch gutes Beobachten des Kindes und regelmässige Kontrollen können minimale Veränderungen besser und schneller wahrgenommen werden – insbesondere gilt dies für Krankheitszeichen und Gedeihprobleme. Da letztere eine wesentliche Rolle spielen, können durch gute Vorsorge sicher etliche Kinder vor einem plötzlichen und unerwarteten Tod (auch Nicht-SIDS!) geschützt werden. Von den unerwartet Verstorbenen (mit klinischer SIDS-Diagnose) sind 25% an einer klar definierten Krankheit verstorben (Autopsie). Der junge Säugling soll aber nicht im elterlichen Bett schlafen, sondern im eigenen Bett (im selben Zimmer).

Daniel Ghelfi, Zürich

Korrespondenz:
Dr. med. Daniela Ghelfi
Universitäts-Kinderklinik Zürich
Steinwiesstr. 75
8032 Zürich
Email: daniela.ghelfi@kispi.unizh.ch

Referenzen

• FM Sullivan, SM Barlow. Review of risk factors for sudden infant death syndrome. Paediatr Perinatal Epidemiol 2001; 15: 144–200

• K Campbell Daley. Update on sudden infant death syndrome. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 227–232 – RW Byard, HF Krous. Sudden infant death syndrome: overview and update. Pediatr Dev Path 2003; 6: 112– 127

• D Getahun, D Amre, GG Rhodas, K Demissie. Maternal and obstetric risk factors for sudden infant death syndrome in the United States. Obstet Gynecol 2004; 103: 646–52

• PJ Fleming, PS Blair. Sudden unexpected death after discharge from the neonatal intensive care unit. Semin Neonatol 2003; 8: 159–167

Ann Intern Med 1991 Feb 15; 114(4): 337-8

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