Présentation du cas:

Danielle, une élève de 15 ans en bonne santé habituelle avait participé hier à une soirée avec des amis. Elle ne rentre à la maison que tôt le matin. Comme elle n'est pas apparue pour le repas de midi en famille, sa mère s'inquiète de la raison de son absence. La jeune fille est étendue sur son lit, souillée de vomissures, ne répond pas à l'appel et ne respire que superficiellement. La mère court immédiatement au téléphone. Vous êtes de garde et habitez dans le voisinage de la famille. Vous vous rendez donc vous-même au domicile de la famille. Vous arrivez sur les lieux en premier et constatez que la jeune fille réagit à la douleur avec des mouvements d'extension inadaptés, n'ouvre pas ses yeux et répond de façon incompréhensible à vos questions. Elle est tachypnéique avec une fréquence respiratoire de 24/min et respire superficiellement, son pouls est régulier avec une fréquence de 90/min, la tension artérielle est de 85/45 mm Hg, la périphérie est froide, les pupilles sont moyennement dilatées, isocores et réagissent à la lumière. Température axillaire 35.1 °C .

Commentaire:

Commentaire à la question 1 :

Le score de Glasgow (GCS) a été publié dans le Lancet pour la première fois par Teasdale en 1974. L'échelle originale de 14 points a été modifiée 2 ans plus tard en une échelle de 15 points, valable jusqu'à ce jour. La GCS sert à l'évaluation clinique de l'état de veille d'un patient, 3 étant la moins bonne, 15 la meilleure valeur. Le GCS n'a qu'une valeur limitée dans l'évaluation du pronostic d'un patient, mais peut être un indicateur essentiel pour les investigations et la prise en charge dans la phase aiguë.

GCS pour adultes :

Ouverture des yeux :

4    spontanée
3    à l'appel
2    à la douleur
1    absente

Réponse motrice :

6    exécute une consigne
5    réaction ciblée
4    retrait à la douleur
3    flexion à la douleur
2    extension à la douleur
1    absente

Réponse verbale :

5    orientée
4    désorientée
3    mots incohérents
2    incompréhensible
1    absente

Lors de l'application du GCS chez l'enfant, l'âge joue un rôle important. Plusieurs adaptations différentes sont utilisées. Une des adaptations jusqu'à l'âge de 5 ans les plus fréquemment utilisée, aussi chez nous, est la suivante:

GCS pour enfants :

Ouverture des yeux comme chez l'adulte

Réponse motrice :

6    mouvements spontanés
5    réaction ciblée
4    retrait à la douleur
3    flexion à la douleur
2    extension à la douleur
1    absente

Réponse verbale :

En indiquant le GCS, il est important de ne pas simplement le donner le chiffre total, mais de l'indiquer de façon différenciée. Dans notre exemple, cela donne non pas "GCS 5", mais "GCS 5 (A1 M2 V2)".

Dans la phase aiguë, où il s'agit en première ligne d'apprécier si le patient est probablement en mesure de contrôler ses voies respiratoires, l'évaluation simple suivante du patient peut être utile :

A    alerte, réveillé
V    répond à la voix
P    répond à la douleur (responds to pain)
U    absence de réaction (unresponsive)

"P" correspond à un GCS d'environ 8, n'est guère compatible avec un contrôle des voies respiratoires par le patient lui-même, nécessite donc un soutien adéquat, éventuellement une intubation.

Commentaire à la réponse 2 :

Correctement, dans une telle situation, le diagnostic différentiel doit être très large. Néanmoins l'âge de la patiente, l'anamnèse jusqu'ici vierge et les circonstances de la nuit précédente parlent le plus probablement en faveur d'une intoxication. D'autre part, le diagnostic suspecté ne joue pas un rôle déterminant pour la prise en charge immédiate. Il s'agit d'évaluer la patiente d'après "l'ABC d'urgence" (Airway, Breathing, Circulation) et de la traiter en conséquence.

Commentaire à la réponse 3 :

L'étudiant en médecine a certainement raison en pensant que Danielle a ingéré des benzodiazépines; le résultat urinaire positif le confirme. Le problème avec les adolescents présentant des symptômes d'intoxication est que, généralement, ils n'ont pas ingéré qu'une seule substance, mais de véritables "cocktails" de produits différents pouvant se potentialiser. Cela complique le diagnostic et aussi le traitement.
Avec des valeurs normales pour le sodium, le glucose et l'urée, c'est surtout l'osmolalité élevée qui doit sauter à l'œil. L'osmolalité est calculée d'après la formule (Na x 2 + Glu + urée; toutes les valeurs en mmol/l). La différence entre l'osmolalité mesurée et l'osmolalité calculée, l'"osmotic gap", est normalement <11 mmol/l. Dans notre exemple, avec 38 mmol/l (320 - (136 x 2 + 4,3 + 5,7)), il est augmenté. L'augmentation de l'osmotic gap est un indicateur indirect pour la présence de substances influençant l'osmolalité, c'est à dire l'alcool éthylique, le méthanol et les éthylène-glycols. Mais l'osmotic gap augmenté n'est pas spécifique des alcools, on le constate aussi en cas d'acidose lactique. De plus, l'osmotic gap diminue suite à l'élimination de l'alcool et à l'augmentation parallèle ses métabolites toxiques et n'est donc utilisable que dans la phase précoce de l'intoxication à l'alcool.

Commentaire à la réponse 4 :

Le flumazenil est un antagoniste compétitif des benzodiazépines et est utilisé si nécessaire iv. L'effet maximal est obtenu après 5 minutes et la demi-vie est de 45 minutes. Les effets secondaires du flumazenil sont des nausées, vomissements et hypotension. Ces effets secondaires sont de toute façon déjà un problème chez les patients avec sédation profonde et contrôle diminué des voies respiratoires (risque d'aspiration) n'ayant ingéré que des benzodiazépines seules. Seulement, comme déjà mentionné, les adolescents n'ingèrent que rarement une substance seule. Si simultanément sont absorbées des substances pouvant augmenter le risque de convulsions (p.ex. les antidépresseurs tricycliques), s'il s'agit d'un patient prenant régulièrement des benzodiazépines ou si d'après son anamnèse il présente une prédisposition aux convulsions, l'effet antagoniste du flumazenil peut provoquer des convulsions et un état épileptique. Le traitement de l'intoxication aux benzodiazépines consiste à garantir respiration et circulation. Ce n'est que si cela n'est pas possible avec tous les moyens disponibles que le flumazenil peut jouer un rôle. Il n'a par contre pas sa place dans une situation d'urgence hors de l'hôpital.
Tôt après l'ingestion de benzodiazépines (moins d'une heure) on peut administrer du charbon actif (1g/kg de poids corporel).

Sergio Stocker, Zürich

Korrespondenz:
Dr.med. Sergio Stocker
Leitender Arzt Notfallstation
Universitäts-Kinderklinik
8032 Zürich
Email: sergio.stocker@kispi.unizh.ch

Références

• Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 1: general management. Arch Dis Child 2002;87:392-6 (Erratum in: Arch Dis Child 2003;88:946.)
• Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 2: painkillers. Arch Dis Child 2002;87:397-9.
• Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 3: common medicines. Arch Dis Child 2002;87:400-2.
• Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 4: household products, plants, and mushrooms. Arch Dis Child 2002;87:403-6.
• Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 5: rare and dangerous poisons. Arch Dis Child 2002;87:407-10.
• Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation of a formula to calculate the contribution of ethanol to the osmolal gap. Ann Emerg Med 2001;38:653-9.
• Schelling JR: Increased osmola gap in alcoholic ketoacidosis and lactic acidosis.
  Ann Intern Med 1991 Feb 15; 114(4): 337-8
  

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