Fallvorstellung:

Ein 5 Monate alter Knabe wird Ihnen am 15.1.2002 auf dem Spitalnotfall vorgestellt wegen Husten, Rhinitis, Temperatur rectal bis 38.3 °C. Die Mutter selbst ist ebenfalls seit einer Woche erkältet. Sie vermuten eine RSV-Infektion (die Diagnose wird übrigen mikrobiologisch bestätigt).

Kommentar:

		Normal
		Bronchiolis:
		1. Überblähung - zwerchfell nach caudal verlagt /abgeflacht/evertiert - Lunge wölbt sich vor zwischen den Rippen - Rippen parallel oder angehoben 2. multifokale Atelektasen 3. Parazentrale bis zum Teil in die Peripherie rechende Bronchialwandverdickungen 4. Unschärfe der Herzsilhouette (inkonstant)
		Legenda RX
		Atelektasen Lungen Rippen+BWS Herzsilhouette

Ad Frage 1

Zu Beginn leidet der Säugling mit einer RSV Infektion meist an einer profusen Rhinitis und eventuell leichtem Fieber. Bei einem beträchtlichen Teil entwickelt sich dann innerhalb weniger Tage eine Infektion der unteren Luftwege mit dem typischen Bild der Bronchiolitis. Die korrekte klinische Beurteilung des Schweregrades einer Bronchiolitis ist wichtig, um diejenigen Säuglinge zu identifizieren, welche eine Spitaleinweisung zur Überwachung und Behandlung benötigen. Säuglinge mit milden respiratorischen Symptomen können ohne weiteres zu Hause behandelt werden. Die klinische Beurteilung der respiratorischen Beeinträchtigung eines Säuglings mit einer RSV-Infektion erfolgt anhand einer integrativen Beurteilung folgender Kriterien:

a) Atemfrequenz
b) Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Retraktionen, Nasenflügeln
c) Messung der peripheren Sauerstoffsättigung
d) Auftreten intermittierender Apnoen
e) Trinkfähigkeit
f) Genereller Allgemeinzustand und Bewusstseinszustand

Die klinischen Zeichen der Ateminsuffizienz wie Tachypnoe (d.h. im Säuglingsalter eine Atemfrequenz > 40/Minute), Retraktionen und Nasenflügeln sollten bei diesen Patienten auch im zeitlichen Verlauf beurteilt werden. Das Ausmass der Tachypnoe sowie der Retraktionen nimmt natürlich mit dem Schweregrad der Atemnot zu. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine Abnahme der Atemfrequenz im weiteren Verlauf nicht unbedingt eine klinische Besserung bedeuten muss, sondern auch Zeichen eines drohenden Atemstillstandes in Folge Ermüdung der Atemmuskulatur darstellen kann. Dies ist in der Regel begleitet von einer Veränderung des Bewusstseinszustandes. Ebenfalls ist das Vorhandensein von Rasselgeräuschen ("crackles") und Fieber mit einem schwereren klinischen Verlauf assoziiert[1]. Der Entscheid zur Hospitalisation wird zudem beeinflusst vom Alter des Säuglings, Ausmass der Dehydratation bei Trinkschwäche, den sozialen Umständen und dem Vorhandensein von Risikofaktoren[2].

Ad Frage 2:

Die typischen radiologischen Veränderungen sind Peribronchitis, Dystelektasen, Überblähung, aber auch grössere, fleckige Verschattungen. Letztere entsprechen in der Regel Atelektasen in Folge von Schleimpfröpfen in den Atemwegen. Die Differenzierung zwischen Atelektase und bakteriellem Infiltrat ist radiologisch oft nicht möglich, wobei bei der RSV Infektion viel häufiger Atelektasen als bakterielle Superinfektionen vorliegen. Selten können auch Pleuraergüsse, ein Pneumothorax oder ein Mediastinalemphysem vorkommen[3]. Die RSV Infektion kann sich zudem in Form einer Pneumonie manifestieren. Radiologisch finden sich dann alveoläre Infiltrate in meist allen vier Quadranten. Diese Manifestation verläuft meist schwerer als die reine Bronchiolitis und diese Säuglinge brauchen in der Regel intensivmedizinische Betreuung[4].

Ad Frage 3:

Die beste objektive Zusatzmethode, um bronchiolitische Säuglinge zu beurteilen, ist die Pulsoximetrie, da weder das Ausmass der Tachypnoe noch die Auskultation (Giemen, Pfeifen) mit dem Schweregrad der Hypoxämie korrelieren[5]. Die Sauerstoffsättigung ist auch der beste einzelne, objektive Prädiktor für einen schweren Verlauf der Erkrankung. Säuglinge mit einer Sauerstoffsättigung unter 92% sollten grosszügig hospitalisiert werden.
Es ist wichtig zu verstehen, dass mit der Pulsoximetrie die Ventilation nicht beurteilt werden kann. Selbst bei akzeptabler Oxygenation (insbesondere unter zusätzlicher Sauerstoffgabe) kann eine signifikante Hyperkapnie vorliegen. Die Interpretation von PCO2-Werten muss auch mit dem Ausmass der Tachypnoe in Beziehung gebracht werden, da schwer kranke Säuglinge gelegentlich bis kurz vor dem Auftreten eines Herzkreislaufstillstandes keine schwere Hyperkapnie entwickeln. Die Blutgasanalyse kann auch bei der Beurteilung des Flüssigkeitsdefizites hilfreich sein.

Ad Frage 4:

Risikofaktoren für einen schwereren klinischen Verlauf einer RSV Infektion umfassen

Jürg Hammer, Basel

Kontaktadresse:
PD Dr. Jürg Hammer
Leitender Arzt
Pulmonologie und Intesivmedizin
UKBB
Postfach
4005 Basel

Referenzen

[1] Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Clinical findings and severity of acute bronchiolitis. Lancet. 1990 May 26;335(8700):1259-1261.

[2] Hammer J. Die RSV Infektion im Kindesalter. Schweiz Med Wschr 1998, 128: 1366-1374.

[3] Kern S, Uhl M, Berner R, Schwoerer T, Langer M. Respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract: radiological findings in 108 children. Eur Radiol. 2001;11: 2581-2584.

[4] Hammer J, Numa A, Newth CJL. Acute respiratory distress syndrome induced by respiratory syncytial virus. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 176-183.

[5] Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child 1991; 145: 151-155.

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