Fallbeschreibung:

Sie arbeiten in einem kleinen Dorf, wo auch gleichzeitig ein Internist tätig ist, der ebenfalls "viel" von Pädiatrie versteht. Er betreut unter anderem die nun 5 Wochen alte Daniela, die einen Ikterus prolongatus aufweist. Daniela wurde termingerecht mit einem Geburtsgewicht von 2.920 kg und einem Apgar-Score von 8/9/10 geboren. Die Reihenuntersuchung für angeborene Stoffwechselstörungen fiel normal aus. Beim ausschliesslich mit Muttermilch ernährten Kind hat der Kollege nun einige Spezialuntersuchungen im Blut verordnet. Diese ergaben folgendes: Hämoglobin 123 g/L, Leukozyten 6.6 x 10 9/L, Thrombozyten 325 x 10 9/L, ASAT (= GOT) 205 E/L (obere Grenze: 50 E/L), ALAT (= GPT) 785 E/L (obere Grenze: 50 E/L), g-GT 250 E/L (obere Grenze: 50 E/L), Bilirubin total 136 µmol/L, Bilirubin direkt 110 µmol/L, alkalische Phosphatase 759 E/L (obere Grenze: 300 E/L). Bei einem gemeinsamen Nachtessen erfahren Sie vom Kollegen die obenerwähnten Informationen. Für ihn ist der Fall klar und simpel: das Kind leidet an einem Muttermilchikterus.

Kommentar:

Die vorgestellte Situation wirft das Problem des Icterus neonati auf.Grundsätzlich muss zwischen konjugierten und nicht-konjugierten Hyperbilirubinämien unterschieden werden,da die Differenzialdiagnosen volllkommen verschieden sind.Die Differenzialdiagnose der nicht-konjugierten Hyperbilirubinämien umfasst die hämolytischen Anämien,insbesondere die ABO- und Rh-Inkompatibilitäten,den physiologischen Icterus neonati,das Crigler-Najjar-Syndrom,sowie später den Morbus Gilbert-Meulengracht.Des weiteren wird hier der sogenannte Muttermilchsikterus eingereiht.Dessen Ursache bleibt unklar,obwohl während der letzten Jahrzehnte zahlreiche Hypothesen aufgestellt worden sind.

Die konjugierte Hyperbilirubinämie weist auf eine neonatale Cholostase hin,welche ihrerseits ein Alarmzeichen ist.Auch hier ist die Differenzialdiagnose weiter aufzugliedern,nämlich in intra- und extrahepatische konjugierte Hyperbilirubinämien.Die Unterscheidung ist ausserordentlich wichtig,da eine extrahepatische Cholostase ein rasches Handeln des Pädiaters erfordert.Die Ursachen der neonatalen extrahepatischen Cholostase sind im Wesentlichen die extrahepatische Gallengangsatresie und die verschiedenen neonatalen Formen der Choledochuszysten.

Die extrahepatische Gallengangsatresie ist eine medizinische Notfallsituation und muss vor dem Alter von 3 Monaten identifiziert werden,damit durch die porto-enterale Anastomose gemäss Kasai der Gallenfluss wiederhergestellt werden kann.Nach dem Alter von 3 Monaten ist der Eingriff nach Kasai in weniger als 30 % der Fälle erfolgreich.

Folgende klinische Zeichen müssen an eine Gallengangsatresie denken lassen:ein Neugeborenes mit im allgemeinen initial unauffälligem Status,mit Gewicht,Grösse und Kopfumfang im Normbereich,die Entwicklung eines mehr grünlich-gelben als orangen Icterus,eine hellgraue Verfärbung des Stuhles,sei es initial,sei es sekundär,sowie eine auffällig dunkle Verfärbung des Urins.Mit zunehmendem Icterus tritt eine progressive Gedeihstörung auf.

Sowohl Klinik wie Laboruntersuchungen sind für die Diagnostik einer Gallengangsatresie nicht absolut zuverlässig.Die abdominale Ultraschalluntersuchung kann das Fehlen der Gallenblase dokumentieren,was ein indirektes Zeichen der Gallengangsatresie ist.Die perkutane Leberbiopsie zeigt frühzeitig eine Fibrose sowie eine reaktive Gallengangshyperplasie.Letzlich wird die abschliessende Antwort auf die Frage nach Gallengangsatresie und die Notwendigkeit einer porto-enterale Anastomose gemäss Kasai einzig durch die bildgebenden Verfahren erbracht.

Falls es sich nicht um eine extrahepatische Cholostase handelt,muss die Differenzialdiagnose von den intrahepatischen neonatalen Cholostasen ausgehen.Die häufigste ist die neonatale Riesenzellhepatitis,welche nicht eine eigenständige Diagnose,sondern einen Sammeltopf darstellt,da die histologische Riesenzelltransformation eine Folge der Gallenansammlung in der Leber ist.Beim Vorliegen einer neonatalen Riesenzellhepatitis muss daher an infektiöse Hepatitiden ,insbesondere CMV,gedacht werden,des weiteren an andere intrahepatische Cholostasen vom Typ PFIC(Progressive Familiar Intrahepatic Cholostases ,ehemals Byler-Syndrom genannt).Auch muss man einen alpha-1-Antitrypsinmangel,welcher einen typischen histologischen Aspekt aufweist, in Betracht ziehen,sowie das Alagille-Syndrom,mit seiner Rarefizierung der intrahepatischen Gallengänge und seinen - meist pulmonalen - Gefässanomalien.Es existieren noch andere Ursachen der neonatalen intrahepatischen Cholostase,namentlich mitochondriale Erkrankungen,gewisse Glycogenosen oder andere Stoffwechselkrankheiten wie die Tyrosinose.

Allgemein ist beim Vorliegen eines Icterus neonati auf das Risiko eines Vitamin-K-Mangels hinzuweisen:als fettlösliches Vitamin bedarf dieses einer normalen mizellären Phase und einer hinreichenden intraintestinalen Gallensäurekonzentration,um genügend absorbiert zu werden.Wir haben mehrere Fälle von Hirnblutungen infolge Vitamin-K-Mangels bei neonatalen Cholostasen beobachtet.

Zusammenfassung : die Differenzialdiagnose eines Icterus neonati erfolgt stufenweise,zuerst mit der Unterscheidung zwischen konjugierten und nicht-konjugierten Hyperbilirubinämien.Handelt es sich um eine konjugierte Hyperbilirubinämie,muss zwischen intra- und extrahepatischer Cholostase unterschieden werden.Die extrahepatischen Ursachen sind medizinische Notfallsituationen,da beim Vorliegen einer Gallengangsatresie die Diagnose vor dem Alter von 6-8 Wochen,spätestens von 3 Monaten,gestellt werden muss,um rechtzeitig eine Kasai-Operation durchzuführen,den Gallenfluss wiederherzustellen und das Fortschreiten des Leidens zur biliären Leberzirrhose zu vermeiden.

Dominique Belli, Genf

Uebersetzung:
A.Corboz,La Chaux-de-Fonds
(ich danke Frau Dr.Christen,Neuchâtel,für die Ueberprüfung der histopathologischen Fachausdrücke)

Literatur

Balistreri, WF, K. Bove, et al. (2001), "Biliary atresia and other disorders of the extrahepatic ducts". Liver disease in children, Suchy FJ, Sokol RJ and Balistreri WF. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 253-274.
Crosnier, C., P. Lykavieris, et al. (2000). " Alagille syndrome : the widening spectrum of arteriohepatic dysplasia". Clinics in Liver Disease 4: 765-778.
Perlmutter, D., R. Shepherd (2002). "Extrahepatic Biliary atresia: a disease or a phenotype ?". Hepatology 35: 1297-1304.
Suchy, FJ (2001). "Approach to the infant with cholestasis". Liver disease in children. Suchy FJ. Sokol RJ and Balistreri WF. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 187-194.

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