Présentation du cas:

Vous habitez un village où pratique également un interniste qui déclare avoir une grande expérience pédiatrique. Il s'occupe aussi de Daniela, un nourrisson de 5 semaines avec une hyperbilirubinémie persistante. Il discute le cas avec vous à l'occasion du souper annuel de la société des sapeurs pompiers. Daniela est née à terme par voie basse avec un poids de naissance de 2.920 kg et un score d'Apgar de 8/9/10. Le screening néonatal (= Guthrie "élargi") pour les maladies métaboliques s'est avéré normal et la fille est nourrie au sein. Suite à l'hyperbilirubinémie un bilan sanguin fut pratiqué. Voilà les résultats: hémoglobine 123 g/L, globules blancs 6.6 x 10 9/L, plaquettes 325 x 10 9/L, ASAT (= GOT) 205 UI/L (valeurs normales: <50 UI/L), ALAT (= GPT) 785 UI/L (valeurs normales: <50 UI/L), g-GT 250 UI/L (valeurs normales: <50 E/L), bilirubine totale 136 µmol/L, bilirubine directe 110 µmol/L, phosphatase alcaline 759 UI/L (valeurs normales: <300 UI/L). Pour votre "ami" l'interniste il n'y a aucun doute: l'hyperbilirubinémie de Daniela est provoquée par le lait maternel.

Commentaire:

La problématique développée dans ce cas clinique est celle d'un ictère néonatal. Le diagnostic différentiel étant entièrement différent, il est important de faire d'emblée la différence entre les hyperbilirubinémies non conjuguées et conjuguées. Concernant les non conjuguées, le diagnostic différentiel est celui des anémies hémolytiques, en particulier avec incompatibilité ABO ou Rhésus, l'ictère physiologique du nouveau-né, le syndrome de Crigler-Najjar, et plus tardivement le syndrome de Gilbert. C'est dans cette catégorie d'hyperbilirubinémies que se rangent également les ictères sur allaitement maternel. La cause de ces derniers reste obscure, malgré de nombreuses hypothèses développées au cours des dernières décades.

L'hyperbilirubinémie conjuguée dénote une cholestase néonatale, qui est un signe d'appel fort inquiétant. Là encore, il faut différencier les hyperbilirubinémies conjuguées d'origine extra-hépatique et d'origine intra-hépatique. Cette différentiation est extrêmement importante à faire, car la présence d'une pathologie extra-hépatique nécessite une réaction rapide de la part du médecin traitant. Les causes de cholestase néonatale extra-hépatique sont principalement l'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques et les kystes du cholédoque de forme néonatale.

L'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques est une urgence médicale qui doit être reconnue avant l'âge de 3 mois, afin de permettre une intervention chirurgicale selon Kasai pour rétablir un flux biliaire. Après ce délai de 3 mois, l'intervention de Kasai a un taux de réussite inférieur à 30 %.

Les signes cliniques qui doivent attirer l'attention sur une atrésie des voies biliaires sont : un enfant en général normal à la naissance, avec taille, poids et périmètre crânien dans la norme, le développement d'un ictère néonatal plutôt jaune-vert qu'orangé, une décoloration des selles soit progressive, soit totale d'emblée, et une coloration anormalement foncée des urines. Lorsque s'installe l'ictère, le développement staturo-pondéral devient alors mauvais.

Tant la clinique que les examens complémentaires ne sont que peu fiables pour prédire la présence d'une atrésie des voies biliaires. Une échographie abdominale pourra démontrer l'absence de vésicule, qui est un signe indirect d'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques. La ponction-biopsie du foie montrera très rapidement des signes de fibrose et de prolifération ductulaire. Toutefois, seule l'imagerie des voies biliaires donnera une réponse absolue à l'interrogation concernant l'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques et la nécessité de procéder à une intervention de type Kasai.

S'il ne s'agit pas d'une pathologie de type extra-hépatique, le diagnostic différentiel doit se faire autour des cholestases néonatales d'origine intra-hépatique. La plus fréquente est l'hépatite néonatale giganto-cellulaire, qui n'est pas une entité en soi mais qui est un " waste basket ", puisque la transformation histologique giganto-cellulaire est due à la présence de bile dans le foie. Il faut par conséquent évoquer, lors d'une hépatite néonatale giganto-cellulaire, des hépatites infectieuses, en particulier le CMV, ou d'autres types de cholestase tels les PFIC (Progressive Familial Intrahepatic Cholestases; anciennement maladie de Byler). Il faut également penser au déficit en a-antitrypsine, qui fait une image histologique caractéristique, et au syndrome d'Alagille, qui associe une paucité ductulaire à des anomalies vasculaires, en général veineuses pulmonaires. Il existe d'autres causes de cholestase néonatale intra-hépatique, telles que les cytopathies mitochondriales, certains types de glycogénose ou d'autres maladies métaboliques telles que la tyrosinémie.

Sur un plan général, l'ictère néonatal doit attirer notre attention sur le risque de déficience en vitamine K, puisque celle-ci est une vitamine liposoluble qui nécessite une phase micellaire normale, avec présence en quantité suffisante d'acides biliaires dans le tube digestif, pour être correctement absorbée. Nous avons rencontré plusieurs cas d'hémorragie cérébrale dus à des déficits en vitamine K secondaires à des cholestases néonatales.

En résumé, le diagnostic différentiel d'un ictère dans la période néonatale passe par diverses phases : tout d'abord, diagnostic différentiel entre les hyperbilirubinémies non conjuguées et conjuguées. S'il s'agit d'une hyperbilirubinémie conjuguée, le diagnostic différentiel doit être fait entre les causes extra-hépatiques et intra-hépatiques. Les causes extra-hépatiques sont une urgence médicale, puisque s'il s'agit d'une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques, le diagnostic doit être posé avant l'âge de 6-8 semaines, mais au plus tard à 3 mois, pour permettre de pratiquer une opération chirurgicale selon Kasai afin de rétablir un flux biliaire et de ne pas aller à la cirrhose biliaire multilobulaire.

Dominique Belli, Genève

Références

Balistreri, WF, K. Bove, et al. (2001), "Biliary atresia and other disorders of the extrahepatic ducts". Liver disease in children, Suchy FJ, Sokol RJ and Balistreri WF. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 253-274.
Crosnier, C., P. Lykavieris, et al. (2000). " Alagille syndrome : the widening spectrum of arteriohepatic dysplasia". Clinics in Liver Disease 4: 765-778.
Perlmutter, D., R. Shepherd (2002). "Extrahepatic Biliary atresia: a disease or a phenotype ?". Hepatology 35: 1297-1304.
Suchy, FJ (2001). "Approach to the infant with cholestasis". Liver disease in children. Suchy FJ. Sokol RJ and Balistreri WF. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: 187-194.

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