Fallbeschreibung:

Marie-Christine, ein 6 Wochen alter weiblicher Säugling wird von der Grossmutter am 8.1.2001 im Zusammenhang mit einer "Bronchitis" vorgestellt. Die rektale Temperatur beträgt 37.7 0C, die Atemfrequenz 65/Minute, das Expirium ist leicht verlängert. Klinisch ist keine sichere Zyanose feststellbar, die Oxymetrie zeigt jedoch eine pathologisch zu tiefe Sauerstoffsättigung von 87%, die gut auf Sauerstoffgabe anspricht.

P.S.: HIV-Serologie ist eine falsche Antwort!

Kommentar:

Bei einem mehrwöchigen Säugling , der sich im Winter mit einem trockenen Husten, subfebrilen Temperaturen, einer Tachypnoe, einem verlängerten Exspirium und einer Hypoxie präsentiert, denkt man in erster Linie an eine virale Bronchiolitis ( Atemwegsinfekt mit Zeichen einer Obstruktion der Atemwege). Diese Symptomatologie kann 20-30% der Säuglinge im ersten Lebensjahr erfassen .

Die häufigsten Erreger einer akuten, schweren Bronchiolitis sind folgende: der Respiratory syncytial Virus (RSV) 50 %, Parainfluenzavirus 25 %, Influenzavirus 5 %, Adenovirus 5 %. Das Alter des Auftretens der ersten Episoden (und auch der schwersten), liegt zwischen 2 und 6 Monaten. RSV ist vor allem zu beachten, dass er einen epidemischen Charakter aufweist.

Bei der Evaluation eines solchen Patienten ist die möglichst genaue Aufnahme der Kontaktanamnese wichtig. Handelt es sich um eine virale Bronchiolitis, so findet man im allgemeinen einen banalen Schnupfen bei einer Kontaktperson (älteres Kind oder Erwachsener).
Klinisch findet man gewöhnlich Fieber, zum Teil erhöhte Temperaturen. Die Nasensekretion ist flüssig, laufend. Eine Irritabilität, Ernährungsschwierigkeiten und Erbrechen begleiten häufig die Symptomatik, vor allem bei den Kleinen. Ein pfeifendes Exspirium und Röcheln sind bei der Auskultation hörbar.

Die Symptome nehmen von Tag 3 bis 7 zu und die Besserung folgt in 2-5 Tagen. Der RSV ( gleich wie die anderen hier erwähnten Viren), können im Nasopharyngealsekret in einem Antigentest nachgewiesen werden (ELISA oder Immunfluoreszenz), oder auch in einem RSV-Schnelltest. Dieser Nachweistest ist nicht generell nötig,- ausser wenn das Kind hospitalisiert werden muss- (aus Spitalhygienegründen, da der Virus sehr ansteckend ist), oder wenn der klinische Verlauf diagnostische Zweifel hervorruft.

Im Fall von Marie-Christine hat die neonatale Anamnese einen Hinweis für eine andere Ursache für die Atemwegsaffektion gegeben : nämlich eine Konjunctivitis während der zweiten Lebenswoche, welche oft ein erstes Zeichen für eine während der Geburt erworbene Chlamydieninfektion ist.

30-50% der Kinder , welche von chlamydienpositiven Müttern geboren wurden (oft asymptomatische, lang dauernde Genitalinfekte) entwickeln nach einer Inkubationszeit von 5- 14 Tagen eine Konjunctivitis. Die klinische Präsentation ist sehr variabel, kann von einer leichten conjunctivalen Injection mit wenig schleimigem Sekret bis zu einer schweren Konjunctivitis mit reichlich eitrigem Sekret und Chemose reichen.

Die Hälfte dieser Neugeborenen haben auch eine nasopharyngeale Infektion , welche mehrheitlich asymptomatisch bleibt , aber mehrere Jahre persistieren kann.

Eine Lungenentzündung entwickelt sich bei ungefähr 30% der Säuglinge mit einer nasopharyngealen Infektion. Die Symptome treten also zwischen 4 und 12 Lebenswochen auf (frühestens nach 2 Wochen, spätestens nach 4 Monaten ), sind zunehmend, mit einem kurzen Husten (staccato) beginnend, oft gefolgt von einer schleimigen Nasensekretion (1-2 Wochen), typischerweise ohne Fieber, Tachypnoe, Röcheln bei der Auskultation, kein Pfeifen (oder nur ausnahmsweise).

Das radiologische Bild ist nicht spezifisch, zeigt in der Regel eine Ueberblähung, diffuse Infiltrate von unterschiedlichem Aspekt, Atelektasen. Eine Bluteosinophilie (über 300) ist häufig.

Ohne Behandlung ist der typische Krankheitsverlauf langdauerend ( 4-8 Wochen), selten schwer und mit Apnoen.

Die Diagnose wird mit Immunfluoreszenzmethode gestellt mit einem Abstrich (je nach Klinik conjunctival oder nasopharyngeal), welcher Zellen enthalten muss, da es sich um einen intrazellulären Keim handelt. Es existiert auch ein PCR-Test ( Polymerasekettenreaktion), der sehr sensibel und spezifisch ist. Der Nachweis von spezifischen IGM im Serum kann ebenfalls zur Diagnose verwendet werden.

Erythromycin per os während 10- 14 Tagen ist die Therapie der Wahl für die Konjunctivitis, eliminiert das Trägertum und verhütet die Pneumonie, weshalb es so wichtig ist nach dieser Ursache zu suchen, wenn eine Konjunctivitis bis in die 2. Woche besteht. Die gleiche Behandlung während 2-3 Wochen ist bei einer Pneumonie indiziert .

Die Differentialdiagnose einer Pertussis kann ebenfalls hinter der klinischen Symptomatik, welche Marie-Christine präsentierte, erwogen werden. In diesem Alter stehen oft die Apnoen im Vordergrund und eine Leukozytose (bis 60'000) mit Lymphozytose ( über 10'000).

Was den Fall des kleinen Hans betrifft, lässt die mütterliche Anamnese eine Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) vermuten, eine häufige und oft schwere opportunistische Infektion bei der HIV-Infektion in den ersten Lebensmonaten. Das beschriebene Kind hat eindeutig das Risiko einer HIV-Infektion (20-40%), da die Mutter die Massnahmen zur Vorbeugung der vertikalen Infektion des HIV verweigert hat (antiretrovirale Therapie während der SS, Wahlkeiserschnitt, kein Stillen). Sie hat ihrem Kind sicher auch kein Cotrimoxazol als Prophylaxe einer Pneumocystis carinii-Infektion verabreicht, das gemäss den Richtlinien des CD4 allen Kindern einer HIV positiven Mutter in den ersten Lebensmonaten bis zum Ausschluss einer HIV-Infektion oder während des ganzen ersten Lebensjahres, anschliessend je nach CD4-zahl verschrieben wird.

Die Symptome einer PC-Pneumonie sind unspezifisch und schliessen Fieber mit ein, oft hohes, einen nicht produktiven Husten, eine Atemdepression und vor allem eine Hypoxie, welche schwer sein kann.

Die Radiographie zeigt in der Regel bilaterale, reticulonoduläre Infiltrate, ausgehend von den perihilären Regionen , kann aber auch ganz andere Bilder aufweisen. Zur Diagnostik ist eine bronchoalveoläre Lavage nötig, welche die Organismen direkt in der Lavageflüssigkeit sichtbar macht.

Die Therapie verlangt Cotrimoxazol in hohen Dosen ( 20 mg/kg/Tag Trimethoprim) während 3 Wochen. Andere opportunistische Atemweginfektionen sind auch möglich (CMV, Tuberkulose, Candida....), sind aber weniger häufig.

Eine LIP ( lymphozytäre interstitielle Pneumopathie ),welche typischerweise beim Kind mit HIV vorkommt, mit einer lymphonodulären Hyperplasie im Bronchialepithel einhergeht, die wahrscheinlich auf Grund einer Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus zustande kommt , wäre für dieses Alter sehr ungewöhnlich (tritt nach dem Alter von 1 Jahr auf, Spitze um das 2. Jahr). Sie kann sich äussern mit einem Husten, einer Dyspnoe und einer Hypoxie, bleibt aber oft asymptomatisch. Die Diagnose wird mit einer Lungenbiopsie gemacht. Schlussendlich, bleiben trotz der HIV-Exposition-, bleiben die geläufigen Bronchitiden und Pneumonien die wahrscheinlichsten.

In diesem Alter, und bis zum Alter von 18 Monaten, kann die Diagnose einer HIV-Infektion nur serologisch gemacht werden, da die Antikörper passiv von der Mutter übertragen werden und lange persistieren können(durchschnittlich 9-10 Monate). Eine virologische Methode ist deshalb nötig, wobei die empfindlichste die DNA-PCR- oder RNA-PCR-Methode ist. Die Suche nach dem Antigen p24 des HIV wäre spezifisch,ist aber wenig empfindlich. Zur Bestätigung einer HIV-Infektion braucht es 2 positive Tests in 2 verschiedenen Blutproben. Zum Ausschluss braucht es 2 negative PCR-Tests, beide nach dem Alter von 1 Monat, einer frühestens nach dem Alter von 4 Monaten.

Dr Virginie Masserey Spicher
Division épidémiologie et maladies infectieuses
Office Fédéral de la Santé Publique
Schwarztorstrasse 96
3003 Berne
Tél: +41 31 322 71 65
Fax: +41 31 323 87 95
e-mail : Virginie.Masserey@bag.admin.ch

(Übersetzung : Cornelia Heller, Meilen)

Literatur

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Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, et al. The etiologic and epidemiologic spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr 1979; 95: 183-90.
Hammerschlag MR, Chandler JW, Alexander ER et al.: Longitudinal studies on chlamydial infections in the first year of life. Pediatr Infect Dis J 1: 1982; 395-401.
Jain S. Perinatally acquired chlamydia trachomatis associated morbidity in young infants. J Matern Fetal Med 1999; 8:130-3.
Abrams EJ. Opportunistic infections and other clinical manifestations of HIV disease in children. Pediatr Clin North Am 2000 ; 47 : 79-108.
1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994 ; 43/ RR-12 : 1-10

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