Présentation du cas:

Marie-Christine, un nourrisson de 6 semaines, vous est présentée le 8.1.2001 par sa grand-mère pour une "bronchite". La température rectale est de 37.7°C, la fréquence respiratoire 65/minute, l'expiration est prolongée ; cliniquement, pas de cyanose visible, néanmoins la saturométrie sous air est à 87% avec une bonne réponse à l'administration d'O2.

P.S.: effectuer une sérologie pour le VIH est une réponse erronée !

Commentaire:

Chez un nourrisson de quelques semaines de vie, se présentant en hiver avec une toux sèche, un état subfébrile, une tachypnée, un expirium prolongé et une hypoxie, on songe en premier lieu à une bronchiolite virale (infection respiratoire avec signes d'obstruction des voies aériennes). Une telle affection peut toucher 20 à 30 % des nourrissons dans leur première année de vie.
Les agents les plus fréquents de bronchiolite aiguë, par ordre de fréquence, sont le virus respiratoire syncythial (VRS) (50%), le parainfluenza (25%), l'influenza (5%), et l'adénovirus (5%).
L'âge de survenue des premiers épisodes (et aussi des plus sévères) est entre 2 et 6 mois. Le VRS est à considérer avant tout lorsqu'il y a un caractère épidémique.
Dans l'évaluation d'un tel patient il est important de préciser l'anamnèse de contage : s'il s'agit d'une bronchiolite virale, on retrouve généralement la notion de rhume banal chez un proche (enfant plus grand ou adulte). Dans la présentation clinique, on note généralement de la fièvre, pouvant être élevée. Les sécrétions nasales sont séreuses à collantes. Une irritabilité, des difficultés alimentaires et des vomissements accompagnent souvent le tableau, surtout chez les tout petits. Des sibilances expiratoires et des ronchis sont audibles à l'auscultation.
Les symptômes progressent sur 3 à 7 jours et la résolution intervient en 2 à 5 jours. Le VRS (ainsi que les autres virus cités ci-dessus) peut être mis en évidence dans les sécrétions nasopharyngées par détection d'antigène (ELISA ou immunofluorescence), possible également par test rapide pour le VRS. Cette recherche n'est généralement pas nécessaire, sauf si l'enfant doit être hospitalisé (pour des raisons d'hygiène hospitalière, ce virus étant très contagieux), ou si l'évolution clinique amène des doutes quant au diagnostic.
Dans le cas de Marie-Christine, l'anamnèse néonatale a révélé un indice évocateur d'une autre étiologie à l'affection respiratoire : une conjonctivite pendant la deuxième semaine de vie, qui est souvent le premier signe d'une infection à chlamydia trachomatis acquise per-partum.
Trente à 50% des enfants nés de mère chlamydia positive (infection génitale souvent asymptomatique et de longue durée) développent une conjonctivite après un temps d'incubation de 5 à 14 jours. La présentation clinique peut être très variable, allant d'une légère injection conjonctivale, avec peu de sécrétions mucoïdes, à une conjonctivite sévère, avec sécrétions purulentes copieuses et chémosis.
La moitié de ces nouveau-nés ont aussi une infection nasopharyngée, dont la majorité reste asymptomatique, mais peut persister pendant plusieurs années.
Une pneumonie se développe chez environ 30% des nourrissons ayant une infection nasopharyngée. Les manifestations surviennent alors entre 4 et 12 semaines de vie (minimum 2 semaines, maximum 4 mois), progressivement, avec une toux brève (staccato), souvent précédée d'une rhinorrhée mucoïde (1 - 2 semaines), typiquement sans fièvre, avec tachypnée, râles à l'auscultation, pas de sibilances (ou exceptionnellement).
L'image radiologique n'est pas spécifique, montrant généralement une hyperinflation, des infiltrats diffus d'aspect variable, des atélectasies. Une éosinophilie sanguine (> 300) est fréquente.
Sans traitement, le décours est typiquement prolongé (4 à 8 semaines), rarement sévère, avec des apnées.
Le diagnostic se fait par immunofluorescence sur un frottis (conjonctival ou nasopharyngé selon la clinique), qui doit comporter des cellules, car il s'agit d'un germe intracellulaire. Il existe aussi une PCR (polymerase chain reaction) très sensible et spécifique. La présence d'IgM spécifique dans le sérum peut également servir au diagnostic.
L'érythromycine orale pour 10 à 14 jours est le traitement de choix pour la conjonctivite, éradique le portage et prévient ainsi la pneumonie, d'où l'importance de rechercher cette étiologie lorsqu'une conjonctivite survient dans la 2e semaine de vie; le même traitement sera donné pendant 2 à 3 semaines en cas de pneumonie.
Le diagnostic différentiel de coqueluche peut également être évoqué devant le tableau clinique présenté par Marie-Christine ; à cet âge-là, les apnées sont souvent au premier plan et une leucocytose (jusqu'à 60 000) avec lymphocytose (> 10 000) est souvent présente.
Quant au cas du petit Hans, l'anamnèse maternelle fait suspecter une pneumonie à pneumocystis carinii (CPPC), infection opportuniste fréquente et souvent sévère, dans l'infection VIH dans les premiers mois de vie. L'enfant décrit est clairement à risque d'infection VIH (20-40%) puisque sa mère a refusé les mesures de prévention de l'infection verticale par le VIH (antirétroviraux pendant la grossesse, césarienne élective, pas d'allaitement). Elle n'a certainement pas non plus donné de cotrimoxazole à son enfant, prophylaxie du pneumocystis carinii qui doit être prescrite à tout enfant né de mère VIH-positive dès la 6e semaine de vie, jusqu'à exclusion de l'infection VIH ou pendant toute la première année de vie, puis selon le taux de CD4.
Les manifestations d'une pneumonie à PPC PCP sont non spécifiques et incluent de la fièvre, souvent élevée, une toux non-productive, une détresse respiratoire et une surtout une hypoxie, qui peut être sévère.
La radiographie montre généralement des infiltrats réticulo-nodulaires bilatéraux débutant dans les régions péri-hilaires, mais des images très diverses peuvent se voir. Un lavage broncho-alvéolaire est nécessaire au diagnostic, qui se fait par mise en évidence directe de l'organisme dans le liquide de lavage.
Le traitement nécessite du cotrimoxazole à haute dose (20 mg/kg/j de trimethoprim) pendant 3 semaines. D'autres infections respiratoires opportunistes sont évidemment possibles (CMV, tuberculose, candida…), mais moins fréquentes.
Une PIL (pneumonie interstitielle lymphoïde), entité particulière au VIH de l'enfant, correspondant à une hyperplasie lymphoïde nodulaire dans l'épithélium bronchique, possiblement liée à une infection par le virus Epstein-Barr, serait inhabituelle à cet âge (survient après l'âge d'un an, pic autour de 2 ans). Elle peut se manifester par une toux, une dyspnée et une hypoxie, mais est souvent asymptomatique. Le diagnostic se fait par biopsie pulmonaire. Enfin, malgré l'exposition au VIH, les étiologies courantes de bronchites et pneumonies restent les plus probables.
A cet âge, et jusque vers l'âge de 18 mois, le diagnostic d'infection VIH ne peut se faire par la sérologie, car les anticorps sont passivement transmis par la mère et peuvent persister longtemps (médiane 9-10 mois). Une méthode virologique est donc nécessaire, la plus sensible étant la PCR (ARN ou ADN). La recherche de l'antigène p24 du virus VIH serait spécifique, mais moins sensible. Pour confirmer une infection VIH, il faudrait 2 tests positifs sur 2 prises de sang distinctes. Pour l'exclure, il faudrait 2 PCR négatives, les 2 après l'âge d'un mois, l'une au moins après l'âge de 4 mois.

Dr Virginie Masserey Spicher
Division épidémiologie et maladies infectieuses
Office Fédéral de la Santé Publique
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Références

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