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Quiz 10
Fallbeschreibung:
Der 7 Jahre alte Peter ist seit dem Alter von 3 Jahren nachts trocken und trägt
keine Windeln mehr. Tagesüber nässt er noch fast jeden Tag mehrmals
ein. Die Mutter beschreibt häufige Haltemanöver und einen "urge".
Keine Harnwegsinfektion, keine Obstipation. Die körperliche Untersuchung
ist unauffällig und altersentsprechend. Sie bitten die Mutter in einem
Protokoll das Miktionsverhalten des Kindes zu dokumentieren: 12 Miktionen an
einem Tag, Miktionsvolumen schwankend zwischen 10 und 65 ml.
Kommentar des Spezialisten
Antwort 1
Die Differentialdiagnose der oben beschriebenen Symptomatik umfasst die akute
oder chronische Harnwegsinfektion, die organische und funktionelle Harninkontinenz,
die Obstipation sowie bei Mädchen auch eine Vulvovaginitis und einen vaginalen
Fremdkörper. Zur Diagnosestellung benötigt man neben der Anamnese, dem Miktionsprotokoll
sowie der körperlichen Untersuchung einen Urinstatus, eine Urinkultur sowie
eine Sonographie des Abdomens. In Ausnahmefällen ist auch eine urodynamische
Abklärung notwendig. Bei der körperlichen Untersuchung sollte vor allem auf
den Genitalstatus sowie Hinweise auf neurologische Störungen geachtet werden.
Die Sonographie sollte die Frage nach Blasenwanddicke und Restharnbildung beantworten.
Antwort 2
Die idiopathische Dranginkontinenz gehört in den Formenkreis der funktionellen
Harninkontinenz, das heisst der Inkontinenz, welche nicht durch Krankheit, Trauma
oder kongenitale Malformation bedingt ist. Folgenden drei Formen sind am häufigsten:
- idiopathische Dranginkontinenz (= instabile oder unreife Blase)
- Inkontinenz bei Miktionsaufschub
- Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
- Die idiopathische Dranginkontinenz umfasst folgende Symptomatik:
- hohe Miktionsfrequenz von mehr als 7-mal/Tag mit kurzen Miktionsabständen
und kleiner funktioneller Blasenkapazität.
- plötzlicher und oft imperativer Harndrang mit häufig Haltemanövern (Aufeinanderpressen
der Oberschenkel, Hüpfen von einem Bein auf das andere, Fersensitz, ...)
- Einnässen von kleinen Urinmengen tagsüber, infolge Ermüdung gehäuft am
Nachmittag. Oft mehrmaliges Einnässen in derselben Nacht oder Nykturie
- perigenitale Hautmazeration, Vulvovaginitis
- rezidivierende Harnwegsinfekte, seltener vesikoureteraler Reflux
- Obstipation, manchmal verbunden mit Einkoten
Urodynamisch zeigt sich eine Detrusorinstabilität, das heisst ein ununterdrückbares
Auftreten von Detrusorkontraktionen von mehr als 25 cm H2O während der Füllungsphase.
Die idiopathische Dranginkontinenz ist die häufigste Inkontinenzform des Kindesalters.
In einer schwedischen epidemiologischen Untersuchung von 7-jährigen Schulanfängern
nässten 3.1% der Mädchen und 2.1% der Knaben tagsüber ein. Davon hatten 82%
der Mädchen und 72% der Knaben zusätzliche Drangsymptome. Bei den meisten lassen
die Symptome bis zur Pubertät nach, gehen aber nicht selten bis ins Erwachsenenalter
weiter.
Die Aetiologie ist noch nicht vollständig geklärt. Genetische Faktoren spielen
eine Rolle, da häufig mehrere Mitglieder in derselben Familie betroffen sind.
Die Dranginkontinenz kann auch im Sinne eines erlernten Verhaltens nach Harnwegsinfektionen
persistieren. Eventuell können aber auch Harnwegsinfektionen eine Instabilität
der Blase auslösen. Ausserdem wird eine Verzögerung in der physiologischen Entwicklung
der Blasenfunktion diskutiert. Die meisten Kinder mit idiopathischer Dranginkontinenz
sind psychiatrisch unauffällig, zeigen aber häufig emotionale Probleme als Folge
und nicht als Ursache ihrer Problematik.
Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese, dem klinischen Status, dem Miktionsprotokoll,
sowie der Sonographie vermutet. Beweisen kann man sie nur mittels Urodynamik,
diese ist aber bei eindeutiger Klinik meist nicht nötig und wird vor allem in
unklaren Fällen oder bei Therapieresistenz eingesetzt.
Antwort 3
Bei der Therapie ist es enorm wichtig, dass eine eventuell begleitende Obstipation
behandelt wird. Wegen der engen anatomischen Verhältnisse zwischen Rektum und
Blasenhinterwand führt jede grössere Rektumerweiterung zur Kompression von Blase,
Blasenhals und zur Erweiterung der Urethra. Zudem bilden der rektale und der
urethrale Sphinkter zusammen mit dem Beckenboden eine physiologische Einheit,
sodass eine Kontraktion des rektalen Sphinkters simultan zur Kontraktion des
urethralen Sphinkters führt.
Zusätzlich sind verhaltenstherapeutische Ansätze mit dem Ziel der bewussten
Kontrolle der Drangsymptome ohne motorische Haltemanöver sinnvoll. Die Kinder
werden bei Drangsymptomen dazu aufgefordert, sofort die Toilette aufzusuchen,
ohne Haltemanöver durchzuführen. Der Erfolg sollte protokolliert werden. Daneben
kann versucht werden, mit Hilfe eines Blasentrainings, die Blasenkapazität zu
vergrössern. Hilfreich in der Therapie ist ausserdem Oxybutinin, welches über
eine spasmolytische, anticholinerge und lokalanästhetische Wirkung verfügt.
Es wird in einer Dosierung von 0.2 – 0.6 mg/kg KG/Tag in zwei bis drei Dosen
eingesetzt. Es führt bei den meisten Kindern zu einer Zunahme der Blasenkapazität
und zu einer Abnahme der Drangsymptome. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind:
Mundtrockenheit, fleckige Hautrötungen, Akkomodationsstörungen, Abnahme der
Schweissdrüsensekretion sowie Obstipation. Um sie zu minimieren, ist eine einschleichende
Dosierung empfehlenswert.
Sollten rezidivierende Zystitiden vorhanden sein, so ist es sinnvoll, nach
Akuttherapie eine antibiotische Prophylaxe für mindestens drei Monate einzusetzen.
Literatur
- Fernandes E, Vernier R, Gonzalez R: The unstable bladder in children. J
Pediatr 1991;118: 831-837
- Hjälmas K: functional daytime incontinence: definitions and epidemiology.
Scand J Urol Nephrol 1992;141 Suppl: 39-46
- Laux-End R, Marchand S, Bianchetti MG: Urinary tract infections in pediatric
practice—which new aspects must be considered? Ther Umsch 1998; 55:32-38
Regula Laux-End, Thal
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