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Quiz 10
Présentation du cas:
Pierre, âgé de 7 ans, ne fait plus pipi au lit depuis l'âge
de trois ans. Pendant le jour il se mouille régulièrement. La
mère décrit des mictions impérieuses avec incontinence
"d'urgence". Parfois l'enfant s'accroupit et presse sur sa verge.
Aucune infection des voies urinaires, pas de constipation. L'examen clinique
est normal. On demande à la mère de documenter le comportement
mictionnel de l'enfant: 12 mictions en un jour, volume mictionnel variable entre
10 et 65 ml.
Commentaires du spécialiste
Réponse 1
Le diagnostic différentiel de la symptomatologie mentionnée ci-dessus comprend
les infections urinaires aiguës ou chroniques, l’incontinence urinaire organique
et fonctionnelle, la constipation et, également chez la fillette une vulvo-vaginite
et un corps étranger vaginal. A côté de l’anamnèse, il est nécessaire pour poser
le diagnostic, d’effectuer un protocole mictionnel et un examen clinique, de
même qu’un examen et une culture des urines ainsi qu’une échographie de l’abdomen.
Exceptionnellement, un examen uro-dynamique sera nécessaire. Lors de l’examen
clinique, on sera particulièrement attentif au status génital et à la recherche
de troubles neurologiques. L’échographie devrait mettre en évidence l’épaisseur
de la paroi vésicale et la présence d’un résidu post-mictionnel.
Réponse 2
L’incontinence d’urgence fait partie des incontinences urinaires fonctionnelles,
c’est-à-dire des incontinences qui ne sont pas dues à des causes organiques
(maladies, traumatismes, malformations congénitales). Les trois formes suivantes
sont les plus fréquentes :
- L’incontinence sur urgence mictionnelle (= vessie instable ou immature)
- L’incontinence sur mictions rares
- Le dysfonctionnement vésico-sphinctérien
L’incontinence de stress se manifeste par les symptômes suivants :
- Fréquence élevée des mictions (plus de 7 par jour) avec intervalles courts
entre les mictions et capacité vésicale réduite.
- Besoins urinaires soudains et souvent impérieux, avec l’utilisation fréquente
de tentatives d’arrêter la miction (serrer les cuisses, sautiller d’une jambe
sur l’autre, s’asseoir sur les talons,…)
- Pertes urinaires durant la journée, modérées, après fatigue, fréquemment
l’après-midi. Souvent énurésie nocturne à plusieurs reprises, durant la même
nuit ou nycturie.
- Macération de la peau de la région périnéale, vulvo-vaginite.
- Infections urinaires récidivantes, rarement reflux vésico-urétéral
- Constipation, parfois associée à une encoprésie
Lors de l’examen uro-dynamique, on met en évidence une instabilité du detrusor,
c’est à dire la survenue d’une contraction non inhibable du détrusor de plus
de 25 cm d’eau durant la phase de remplissage.
L’incontinence d’urgence constitue la forme la plus fréquente d’incontinence
de l’enfant. Dans une étude épidémiologique suédoise d’écoliers de 7 ans, 3.1
% des filles et 2,1 % des garçons présentaient une énurésie diurne. 82% des
filles et 72% des garçons concernés présentaient des symptômes complémentaires
d’urgence mictionnelle. La plupart présentaient ces symptômes jusqu’à la puberté,
mais ceux-ci se poursuivaient parfois jusqu’à l’âge adulte.
L’étiologie n’est pas encore parfaitement claire. Des facteurs génériques jouent
un rôle, car fréquemment plusieurs membres de la même famille sont concernés.
L’incontinence d’urgence peut également persister comme symptôme acquis à la
suite d’infections urinaires. Mais des infections urinaires peuvent éventuellement
également causer une instabilité vésicale. En outre, on discute d’un retard
du développement physiologique de la fonction vésicale. La plupart des enfants
atteints de cette incontinence n’ont pas de troubles psychiatriques, mais présentent
fréquemment des problèmes émotionnels qui sont la conséquence mais pas la cause
de leur problématique.
Le diagnostic est suspecté d’après l’anamnèse, l’examen clinique, le protocole
mictionnel et l’échographie. L’examen uro-dynamique permet de le prouver, mais
cet examen n’est indiqué que dans des cas peu clairs ou de résistance au traitement.
Réponse 3
Lors du traitement, il est très important de traiter également une éventuelle
constipation concommitente. A cause des rapports anatomiques étroits entre le
rectum et la paroi postérieure de la vessie, une dilatation importante du rectum
conduit à une compression de la vessie, du col vésical et à une dilatation de
l’urètre. En outre, les sphincters rectaux et urétraux constituent avec le périnée
une unité physiologique, si bien qu’une contraction du sphincter rectal induit
une contraction simultanée du sphincter urétral.
Enfin, sont utiles des interventions de type comportemental, visant à prendre
conscience des symptômes de besoin mictionnel, sans essayer de se retenir. Lors
d’urgence mictionnelle, les enfants sont incités à se rendre immédiatement aux
toilettes, sans effectuer de gestes pour se retenir. Le succès doit être protocolé.
En outre, avec l’aide d’un training vésical, on peut essayer d’augmenter la
capacité vésicale. L’oxybutinine constitue également une aide thérapeutique,
grâce à ses effets spasmolytiques, anti-cholinergiques et anesthésiques locaux.
Elle est administrée à la dose 0.2 – 0.6 mg/kg /j en 2-3 doses. Elle conduit
chez la majorité des enfants à une augmentation de la capacité vésicale et à
une diminution de l’incontinence de stress. Ses effets secondaires les plus
fréquents sont la sécheresse buccale, des rougeurs cutanées, des troubles d’accommodation,
une diminution de la sudation et une constipation. Afin de les minimiser, un
dosage progressif est recommandé.
Si des cystites récidivantes sont présentes, il est utile de continuer le traitement
aigu par une prophylaxie antibiotique d’au moins trois mois.
Regula Laux-End, Thal
(Trad. : R. Tabin, Sierre)
Références :
- Fernandes E, Vernier R, Gonzalez R: The unstable bladder in children. J
Pediatr 1991;118: 831-837
- Hjälmas K: functional daytime incontinence: definitions and epidemiology.
Scand J Urol Nephrol 1992;141 Suppl: 39-46
- Laux-End R, Marchand S, Bianchetti MG: Urinary tract infections in pediatric
practice—which new aspects must be considered? Ther Umsch 1998; 55:32-38
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