Dans aucune autre phase de la vie, l'alimentation de l'être humain ne revêt une importance aussi capitale qu'à la prime enfance. C'est en effet à cette période, caractérisée par une croissance rapide et par le développement à la fois du système nerveux, des organes et des tissus, que nous posons les fondements de notre vie future. Les recherches récentes soulignent unanimement l'importance d'une nutrition optimale au cours des premiers mois de la vie non seulement pour le bien–être et l'épanouissement du nourrisson, mais pour toute l'évolution future de son existence (1–4). Aussi des directives, recommandations et prescriptions, voire des dispositions légales ont–elles été mises au point pour garantir une alimentation judicieuse et saine des enfants dans cette première étape particulièrement délicate de leur développement.

La "réglementation" en question concerne tout particulièrement les premiers mois, à savoir la phase de l'allaitement au sein, durant laquelle le nourrisson reçoit une alimentation unique et idéale sous forme de lait maternel (5). Pour les rares enfants dont les mères ne peuvent ou ne veulent pas les nourrir au sein pour des raisons diverses, il existe des préparations industrielles de remplacement du lait maternel, dont la composition est réglée, pour l'espace européen, par une commission scientifique de l'UE (6). Les mêmes principes obligatoires sont également consignés dans l'Ordonnance suisse sur les denrées alimentaires de 1995.

En revanche, la seconde phase d'alimentation, à savoir celle de la diversification alimentaire, au cours de laquelle l'enfant reçoit en partie du lait maternel, respectivement du lait au biberon, en partie un complément semi–solide (repas à la cuillère) sous forme de purée, est nettement moins réglementée. C'est cette période qui fait l'objet du présent document. Loin de nous l'idée d'y apporter des règles rigides à notre tour ! Au contraire, l'âge de la diversification doit permettre à la mère de percevoir peu à peu les besoins individuels de l'enfant et de composer les repas avec une certaine fantaisie personnelle. Comme on peut s'y attendre, les compléments solides sont assez différents d'une culture à l'autre. Compte tenu de ces latitudes, nos directives sont formulées de la façon la plus libre possible, les interdictions ou réserves ne s'imposant que dans des cas exceptionnels pour des motifs vraiment contraignants.

Or les principes que nos énonçons ne sauraient répondre tous à des critères scientifiques stricts. Ils sont néanmoins compatibles avec le niveau actuel de la connaissance en matière de nutrition et suffisamment rigoureux pour assurer une alimentation garantissant un apport correct de tous les éléments constitutifs théoriquement nécessaires et présentant l'avantage supplémentaire de se fonder sur des années d'expérience pratique.

Nos recommandations s'adressent plus particulièrement aux professionnels du domaine nutritionnel qui apprécient de disposer d'un guide systématique dans l'exercice de leur activité : nous pensons notamment aux spécialistes en pédiatrie et aux médecins généralistes , aux pédiatres en formation, aux infirmières des services de consultation maternelle, aux diététiciennes, aux conseillères en matière d'allaitement et de lactation etc.

Les enfants du premier âge qui ne sont plus nourris au sein peuvent continuer de consommer des "laits pour nourrissons". Dès l'introduction de la nourriture diversifiée, il est ensuite possible de passer à des "laits de suite" conçus non plus comme nourriture unique, mais comme partie intégrante d'une alimentation mixte de plus en plus variée (5, 6). Le lait de suite s'en tient moins strictement à la composition du lait maternel que le lait pour nourrissons, mais il est parfaitement adapté à cette phase du développement. En tout état de cause, il est largement préférable au lait de vache pur jusqu'à la fin de la première année de vie.

Par la suite, l'introduction du lait de vache "normal", pasteurisé ou "UHT", se fait graduellement. Ce lait peut être d'abord utilisé pour la préparation de bouillies lactées aux céréales; plus tard, vers l'âge de 8 mois, l'enfant peut manger un peu de yogourt ajouté à la bouillie de céréales aux fruits. En ce qui concerne le dernier biberon restant, le lait de suite ne devrait pas être remplacé par du lait de vache non–dilué avant l'âge de 10–12 mois. Pour une alimentation optimale durant cette période de transition, l'industrie propose un "lait junior" spécial pauvre en protéines et enrichi en fer.

Lorsque l'on parle d'une alimentation du nourrisson à base de lait de vache dilué (2/3 de lait, 1/3 d'eau), il est entendu qu'il doit toujours s'agir de lait entier, qui seul garantit une quantité suffisante de graisses. La dilution a pour but principal de réduire la teneur excessive en protéines et en minéraux. Ainsi le choix d'un lait partiellement écrémé n'est judicieux qu'après l'âge de 2 – 3 ans. Dans la phase concernée par les présentes recommandations, à savoir la tranche d'âge entre 5 et 15 mois, le lait de vache, même pasteurisé, doit toujours être bouilli avant d'être consommé. Il ne s'agit pas là seulement d'une mesure d'hygiène, mais d'un processus permettant d'éviter dans une large mesure les pertes de sang dans le tractus gastro–intestinal provoquées par le lait frais (8,9).

La préparation "maison" d'un lait pour nourrissons sous forme de lait de vache dilué enrichi de glucides n'est plus recommandée de nos jours, du moins pour les six premiers mois de vie. Pour l'enfant plus âgé, il peut constituer une alternative avantageuse au "lait de suite" tout à fait défendable. Pour une préparation impeccable, il convient de procéder comme suit :

Si notre but est d'établir des directives, nous ne saurions certes nous baser sur des "situation idéales", ni même sur des moyennes arithmétiques, car il s'agit de faire en sorte que nos recommandations constituent une alimentation optimale même pour des enfants présentant des constellations peu favorables.

Diverses études montrent que la consommation moyenne de lait d'un nourrisson en bonne santé se situe, au 2e et 3e mois, entre 750 et 800 ml par jour, ce qui correspond à 510–560 kcal (11). La quantité n'augmente plus que de très peu durant les mois qui suivent (cf. figure l ). Cette limitation ne dépend souvent pas des conditions maternelles. En effet, la lactation peut augmenter pratiquement à volonté (12). Une femme qui nourrit plusieurs enfants (mère de jumeaux, nourrice) est capable de produire plus du double de la quantité nécessaire à l'allaitement d'un seul bébé. De toute évidence, c'est l'enfant qui limite sa propre consommation de lait, cherchant peu à peu des apports énergétiques de sources diversifiées.

Une méthode très moderne (double labeled water method) permet de calculer avec précision les besoins énergétiques pour un développement optimal du nourrisson (13–15). De 110–120 kcal/kg pour les deux premiers mois, les besoins baissent à 80–85 kcal/kg à l'âge de 5 mois, puis augmentent légèrement durant le deuxième semestre à 85–90 kcal/kg. Dans des conditions de consommation moyenne, l'alimentation exclusive au sein répond insuffisamment à ces exigences dès le 5e ou le 6e mois et représente, dès le 6e à 9e mois, un apport énergétique largement inférieur au besoin (graphique 1).

De la même façon, l'apport de protéines devient insuffisant. Un garçon de 5 mois et de 7 kg ne reçoit, avec une ration journalière de lait maternel de 750 ml, que 1 g de protéines par kg de poids. Ces chiffres démontrent clairement que dans la moyenne des paires mère–enfant, le nourrisson exclusivement alimenté de lait maternel manque d'apport d'énergie et de protéines dès qu'il dépasse le poids de 7 kg.

Il manque plusieurs éléments nutritifs dans le lait, éléments qui seront indispensables par la suite ou qui sont des sources énergétiques majeures. C'est le cas de l'amidon, principal constituant de l'alimentation humaine, mais aussi des fibres alimentaires. A l'âge qui nous intéresse, l'intestin du nourrisson est suffisamment développé pour digérer des quantités relativement importantes de polysaccharides, et les bactéries désormais présentes dans son côlon sont capables de décomposer des hémicelluloses (16).

Quant à la proportion de matières grasses, qui représentent 50% de l'apport énergétique durant la phase d'allaitement, elle doit être progressivement réduite pour atteindre environ 35% dans la deuxième année de vie. Parallèlement, il importe de remplacer peu à peu les graisses du lait de vache par des graisses ou huiles végétales plus riches en acides gras insaturés (17).

Les besoins en protéines par kilo de poids diminuent, eux aussi, graduellement, passant de 2,0 g environ à 1,3 g par kg au 15e mois (18). Dès l'âge de 5 mois, l'alimentation exclusive au sein suffit à peine à couvrir ce besoin, comme nous l'avons vu plus haut. Mais on ne saurait adapter ces apports en nourrissant l'enfant uniquement de lait de suite ou, moins encore, de biberons de lait "faits maison".

De toute manière, une alimentation exclusivement lactée implique, à la longue, un certain nombre d'insuffisances également du côté des micro–nutriments. C'est notamment l'apport de certaines vitamines (D, K, niacine) et d'oligo–éléments (zinc, sélénium) qui laisse peu à peu à désirer.

Autre facteur hautement critique : l'apport en fer. La croissance rapide se traduit par une augmentation tout aussi spectaculaire de la quantité de sang. Or, chez le nourrisson et l'enfant en bas âge, la carence en fer a pour effet non seulement d'induire l'anémie, mais encore d'entraver le développement psychomoteur et mental (19,20). L'apport du fer nécessaire n'est possible que grâce à des compléments de nourritures riches en fer, notamment des viandes et, dans une moindre mesure, des légumes.

La diversification a l'avantage supplémentaire de mettre le nourrisson en contact avec toutes sortes de matières végétales et de saveurs avec lesquelles il a ainsi tout loisir de se familiariser.

Pour les enfants nourris au sein ou "artificiellement" au biberon, le moment idéal, mais aussi le moment le plus précoce possible pour l'introduction de la nourriture diversifiée se situe donc au 5e mois. Les mères bénéficiant d'une lactation abondante et d'une bonne disposition à allaiter peuvent différer l'introduction des compléments solides d'un, au maximum de deux mois, à condition toutefois que le bébé continue de bien prospérer avec l'alimentation exclusive au sein (augmentation d'environ 100–150 g par semaine, poids au p25)

L'introduction tardive de la diversification peut notamment être indiquée en présence d'un syndrome atopique chez l'un des parents. Une alimentation dite "hypoallergènique" durant les six premiers mois avec introduction retardée des repas à la cuillère (à partir de l'âge de six mois seulement) permet en effet, selon des études à long terme menées à ce sujet, de réduire largement les risques d'apparition de maladies allergiques jusqu'à l'âge de 5 ans (23–25). Parallèlement, il convient d'éviter absolument, pendant toute la première année d'âge, les aliments réputés allergènes, comme le lait animal frais, les œufs, les oléagineux, le soja, le céleri, le poisson, le cacao (chocolat) et les agrumes.

Chez le bébé nourri au biberon, le premier repas en purée est destiné à remplacer entièrement un biberon. L'enfant reçoit dès lors trois biberons de lait pour nourrissons ou de lait de suite de 200–250 ml chacun, plus une quantité équivalente de purée de légumes et de pommes de terre. Le second repas de bouillie remplace un autre biberon et ainsi de suite.

Chez le bébé allaité au sein, le schéma est un peu plus compliqué. Comme la purée de légumes et pommes de terre est moins riche en calories que la quantité équivalente le lait et qu'il importe, par ailleurs, d'augmenter l'apport énergétique, l'enfant continue, en complément, de téter selon ses besoins. Une certaine réduction de la fréquence d'allaitement et de la quantité de lait maternel ne se fait alors sentir que peu à peu, souvent après l'introduction du second repas de purée seulement.

Il est recommandable d'introduire les deux premiers repas de purée à un intervalle d'environ 4–5 semaines; jusqu'au troisième, on pourra laisser passer un délai un peu plus long, surtout lorsque la transition a été entreprise à l'âge de 4 mois déjà. La mère est libre d'en déterminer le moment comme bon lui semble en tenant compte notamment aussi de ses paramètres personnels (éventuellement reprise d'une activité professionnelle hors de la maison). On peut également commencer la diversification par la bouillie de céréales du soir, notamment lorsque l'on désire (ou espère) faire dormir l'enfant toute la nuit.

1. La purée de légumes et pommes de terre avec adjonction de viande

Cette purée représente généralement le second, éventuellement le troisième repas de la journée. Il est servi autour de midi et correspond plus tard au déjeûner.

Composé d'un mélange de légumes et de pommes de terre, ce repas doit être complété, au moins deux à trois fois par semaine, par un peu de viande. Dès l'âge de six mois, l'enfant peut manger une fois par semaine un jaune d'œuf cuit (exception : enfants allergiques).

Au début, la carotte constitue le légume idéal, auquel s'ajoutent plus tard, selon la saison, les choux–fleurs, les brocolis, le fenouil, la courgette, le salsifis, la laitue, les épinards etc. Le mélange se compose généralement d'environ 1/2 – 2/3 de légumes et de 1/3 – 1/2 de pommes de terre. Il importe d'y ajouter une ou deux cuillerées à café (5–10 ml) d'huile, par exemple d'huile de tournesol ou de germes de maïs, afin de couvrir les besoins énergétiques de l'enfant et, surtout, de lui procurer les acides gras essentiels qui sont indispensables à son développement.

Il est judicieux d'accompagner la purée de légumes et de pommes de terre (+/– viande) de quelques cuillerées de jus d'orange ou de pomme râpée, qui favorisent l'assimilation du fer contenu dans les végétaux.

Pour la viande, on s'en tiendra de préférence au veau, à l'agneau, au poulet et à la dinde, plus tard on pourra éventuellement ajouter le poisson. La viande doit être mixée, émiettée ou finement hachée. Son adjonction est importante en raison de sa haute teneur en fer. Une portion adéquate en contient environ 30 g. Les mères qui désirent donner du foie à leurs enfants en raison de sa grande richesse en fer, ne le feront pas plus d'une fois par semaine à raison de 50 g au maximum à cause de sa teneur excessive en vitamine A. Quant à celles qui préfèrent une alimentation végétarienne, elles remplaceront la viande par des aliments enrichis en fer et contenant suffisamment de vitamine C.

La préparation d'une purée de légumes et pommes de terre demandant un certain travail, on peut facilement en faire une assez grande quantité et congeler le surplus en portions journalières. Il suffit ensuite de les dégeler et réchauffer au fur et à mesure des besoins au bain–marie ou au four à micro–ondes.

Vers la fin de la première année, les pommes de terre seront utilisées peu à peu en alternance avec du riz, du maïs ou des pâtes fines.

Durant toute la première année, l'addition de sel est à éviter.

La bouillie est préparée avec 200 ml de lait à 2/3 (140 ml de lait entier et 70 ml d'eau) et 20 g de semoule de blé ou de flocons de céréales, le tout porté à ébullition. Dans tous les cas, on donnera la préférence aux flocons de céréales complètes. La plupart des préparations du commerce contiennent déjà le lait sous forme de poudre, de sorte qu'il suffit d'ajouter de l'eau chaude (respecter les indications sur l'emballage !).

Afin d'enrichir la bouillie de vitamines, on aura avantage à y incorporer un peu de purée ou de jus de fruits, p. ex. 20 ml de jus d'orange. En revanche, pour la santé des dents du bébé, il vaut mieux renoncer à la sucrer.

Dès l'âge de 10–12 mois, on peut introduire d'autres préparations à base de céréales, comme la bouillie d'avoine (porridge), le pouding à la semoule, la polenta, le millet, éventuellement aussi des biscottes.

3. La bouillie de céréales aux fruits

Au 7e ou 8e mois, on introduit – de préférence l'après–midi – un troisième repas de bouillie, qui se compose de flocons de céréales et de fruits. Dans le but de poursuivre la réduction graduelle des protéines et des graisses du lait, cette purée se prépare avec un peu d'eau ou le jus des fruits et peut être servie froide. Pour les enfants très affamés, on y ajoutera 50 – 100 g de yogourt (cette même quantité de yogourt peut également servir de petite collation intermédiaire dans la matinée).

Les préparations utilisées pour ce troisième repas se constituent de flocons de céréales instantanés (flocons de blé complet ou de millet) sans adjonction de lait. On les complète par des fruits de saison. Plus tard, on élargira ce mélange en en faisant un "bircher" ou tout autre plat complet du même genre. Là encore, il faut éviter le sucre dans la mesure du possible. Il est permis d'ajouter un peu de sucre aux fruits cuits, en revanche, un yogourt aux fruits du commerce est largement assez sucré !

Si nécessaire, l'enfant peut prendre une petite collation intermédiaire dans la matinée (les "dix heures") : pomme, pain, yogourt, séré ou similaires.

En progressant de cette manière, on parvient rapidement à l'autonomie de l'enfant à table, les parents se contentant de couper la nourriture en petites portions. Dès lors, l'enfant peut goûter à tout ce que les adultes mangent, à l'exception des mets très salés ou très épicés.

Le sel est à utiliser toujours avec modération. En principe, on choisira le sel de cuisine additionné d'iode et de fluor (emballage vert)et non pas le sel de mer, qui ne contient pas ces adjonctions.

Lorsque la famille n'a pas la possibilité de se réunir pour des repas en commun et que les parents ne trouvent pas le temps de préparer un menu équilibré pour l'enfant, il vaut mieux donner des préparations "juniors" du commerce que des snacks sans grande valeur.

Même si le rythme de croissance de la 2e et 3e année est plus lent que celui de l'âge du nourrisson, l'enfant continue d'avoir impérativement besoin, à ce stade, d'une nourriture équilibrée et complète, préparée avec soin.

Nous mettons les parents en garde contre la mauvaise habitude du biberon de thé sucré ou de jus de fruit que l'enfant traîne avec lui toute la journée et qui ravage ses dents. L'eau est le meilleur remède contre la soif (26); les boissons sucrées sont absolument à proscrire. L'eau minérale ne présente pas d'avantages notables par rapport à l'eau du robinet (27). Quant aux jus de fruits, ils doivent être dilués dans la proportion de 1:1.

Plus tard, après la tranche d'âge qui nous intéresse ici, on offrira à l'enfant un verre d'eau en accompagnement des repas principaux et donnera suite, dans une mesure raisonnable, à sa propre demande de boisson complémentaire.

Avantages des préparations "maison"

En dehors de l'évident aspect financier – les matières premières sont nettement moins chères que les nourritures prêtes à la consommation – l'avantage des préparations "maison" est avant tout d'ordre psychologique. En effet, cette méthode oblige la mère ou le père à se préoccuper sérieusement et personnellement des besoins nutritionnels de l'enfant. Ils acquièrent ainsi des notions précieuses qu'ils appliqueront ensuite à toute la famille. D'autre part, l'être humain préfère instinctivement les produits frais. Les légumes ou les fruits frais sont plus appréciés que les conserves. Il s'agit là d'un instinct précieux qu'il ne faut surtout pas réprimer !

Avantages des préparations industrielles

Les petits pots du commerce présentent l'avantage d'une plus grande garantie d'hygiène (absence de substances nocives), d'équilibre de composition, de tolérance etc.

• Les aliments pour bébés sont soumis à une législation extrêmement sévère quant à la contenance en substances nocives. Les préparations industrielles respectent rigoureusement ces règles et subissent des contrôles réguliers. Elaborées à base de produits dépourvus de pesticides, nitrates et sels de conservation, ces conserves ne contiennent pratiquement pas de résidus.
• La composition des préparations est parfaitement adaptée aux besoins alimentaires de l'enfant et indépendante des impératifs saisonniers. La perte de vitamines due à l'élaboration et au stockage est compensée. Les oligo–éléments indispensables tels que le fer ou l'iode sont ajoutés en fonction du besoin précis de l'enfant. La composition est réglementée par des directives de l'UE (28), qui ont pour but de garantir une qualité nutritionnelle optimale et équilibrée. Attention : les purées industrielles de cultures biologiques sont soumises à une Ordonnance spécifique ("Ordonnance sur l'agriculture biologique"), qui interdit l'adjonction des substances précieuses indiquées ci–dessus ! (29, 30).
• Les petits pots pour nourrissons permettent de gagner du temps et facilitent le travail de la mère.

Pour la révision critique du manuscrit, nous remercions :