Les infections à Helicobacter pylori chez l'enfant et l'adolescent
Auteur(s):
Ch.Braegger, Zurich
Introduction
L'Helicobacter pylori, appelé autrefois Campylobacter pylori, est une bactérie gram-négative, qui chez l'enfant et l'adulte est susceptible de provoquer une gastrite chronique, ainsi que des ulcérations gastriques et duodénales 3) 8) 16). Il est associé à l'épidémiologie du développement de diverses affections malignes (carcinome gastrique, MALT (mucosa associated lymphoid tissue)- Lymphome ) 11) 15). La découverte de la bactérie dans la muqueuse gastrique enflammée en 1983 a, après un certain scepticisme provoqué une révolution dans la compréhension de la génèse de cette maladie 14). Aujourd'hui, il n'y a plus aucun doute que la plupart des ulcères peptiques sont des maladies infectieuses qui peuvent être guéries durablement par un traitement anti-microbiens adéquat et qui peuvent être prévenues si l'on éradique les germes à temps.
Il y a une année, on a découvert la séquence complète du DNA du génome de H. pylori 13). Ceci a conduit à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans le futur probablement aussi à une amélioration de la prophylaxie et du traitement des infections à H. pylori. Le but de la recherche est de développer une vaccination contre H. pylori qui devrait non seulement prévenir la plupart des ulcères duodénaux et gastriques mais aussi réduire l'incidence des carcinomes gastriques et MALT-lymphomes de manière universelle.
Epidémiologie et transmission
H. pylori est acquis en général pendant l'enfance. L'infection est beaucoup plus fréquente dans les pays en voie de développement, où elle survient aussi à un âge plus précoce 10). De mauvaises conditions socio-économiques et un logement exigu sont des facteurs de risque pour l'infection. Chez la plupart des gens affectés, l'infection persiste pendant des décennies, voire souvent toute la vie. Chez les enfants, dans des cas isolés, l’éradication spontanée des bactéries a été décrite.
Le mode de transmissions d'Hélicobacter pylori est encore incertain. Plusieurs cas peuvent se présenter dans une famille 4). C'est pour cela que l'on prend en considération la transmission oro-orale ainsi que la transmission féco-orale d'homme à homme. Il a été démontré toutefois dans une étude épidémiologique qu'il n'y a pas de corrélation entre des infections à H. pylori et par l'hépatite A comme marqueur d'une exposition féco-orale, ce qui parle contre ce mode de transmission. Cependant, il a pu être démontré, que la bactérie peut survivre pendant 30 heures chez des mouches domestiques. De ce fait, on pense qu'il est possible qu'il y ait des réservoirs dans l'environnement et que des mouches ou d'autres insectes puissent transmettre le germe de façon indirecte par l'intermédiaire d'aliments ou d'eau potable. De plus H. pylori a pu être mis en évidence dans l'estomac de chats et d'autres animaux domestiques, alors que leur rôle dans la transmission de la bactérie n'est pas précisé et est probablement d'importance mineure .
Pathogénèse
H. pylori fabrique l'enzyme uréase, indispensable à la survie des bactéries dans le milieu gastrique acide. L'uréase scinde l'urée en ammoniaque, ce qui neutralise l'acide gastrique dans la proximité immédiate de la bactérie. En plus l'uréase est importante pour la production d'acides aminés et l'homéostase du ph intracellulaire des bactéries.
Le germe est mobile, grâce à deux jusqu'à six flagelles unipolaires ; sa mobilité est un facteur important de virulence dans l'estomac. L'adhésion bactérienne à la muqueuse gastrique est rendue possible par plusieurs molécules de surface spécifiques (adhésine).
Contrairement à d'autres bactéries gram-négatives comme Escherichia coli et les salmonelles, les lipopolysaccharides de H.pylori n'ont qu'une action endotoxique faible et c'est pourquoi ils n'ont que peu d'importance dans la pathogénèse de la maladie. Par contre, H. pylori sécrète la cytotoxine vacA (vacuolating toxin A), qui peut provoquer la formation de vacuoles dans les cellules épithéliales gastriques et induire d'autres effets cytotoxiques.
Différentes études récentes ont montré que le contact de H. pylori avec les cellules de l'épithélium gastrique stimule la synthèse du facteur de transcription NF-KB qui induit la production d'interleukin-8 et ainsi active les granulocytes neutrophiles, qui eux-mêmes provoquent les modifications inflammatoires observées lors de gastrites.
En plus, la diminution, provoquée par l'infection de la production de somatostatine par l'antre gastrique est d'importance considérable pour la formation de l'ulcère. Cette baisse de somatostatine conduit à l'hypergastrinémie et à l'hyperacidité du bulbe duodénal ainsi qu’une métaplasie gastrique qui créent les conditions pour une colonisation du bulbe duodénal avec H. pylori 8) 16).
Après des dizaines d'années d'infection on peut observer une atrophie de la muqueuse gastrique avec diminution de production d'acide, et métaplasie intestinale constituant un risque élevé de façon signifiante pour le développement d'un cancer gastrique 11).
Symptomatologie clinique
Les patients avec des ulcérations peptiques peuvent présenter les symptômes classiques comme de fortes douleurs épigastriques, des nausées, une hématémèse, un méléna, des pertes de sang occultes par le tractus gastro-intestinal et une anémie. Dans cette situation, l'indication à un diagnostic endoscopique des troubles est posé 6).
Une gastrite chronique peut aussi donner des douleurs épigastriques typiques et des nausées mais souvent elle ne provoque que des douleurs abdominales diffuses ou même aucun symptôme clinique. Ceci est probablement valable pour la plupart des personnes infectées par H. pylori. D'autre part les enfants et les adolescents se plaignent souvent de maux de ventre diffus, récidivants, à localisation imprécise, sans aucune mise en évidence de causes organiques. C'est pourquoi il est difficile de savoir chez quels enfants il y a une indication à un diagnostic, ainsi qu'à un éventuel traitement d'une infection à H. pylori. Il est remarquable que chez 85 % des enfants, suivis à la clinique pédiatrique universitaire de Zürich pour une gastrite à Hélicobater pylori et pour des douleurs abdominales récidivantes, étaient des immigrants.
Il y a des éléments qui font penser qu’une infection chronique à H. pylori exerce une influence néfaste sur la croissance et constitue un facteur de risques pour l'apparition de troubles du développement et d'une petite taille 2). Les données pour cette hypothèse sont toutefois maigres, de telle sorte que pour le moment il n'y a pas de mise au point tactique quant à ces données.
Diagnostic
Une infection à H. pylori peut être mise en évidence par diverses méthodes. De façon non-invasive par la détermination sérologique du taux d'anticorps contre la bactérie, ainsi qu'avec le test respiratoire à l’urée C13. De façon invasive par l'endoscopie et le prélèvement de biopsies, qui pourront être étudiées par une méthode histologique (coloration Giemsa ou à l'argent) ou alors à l'aide d'un test rapide à l'uréase.
Ce sont essentiellement des anticorps contre la bactérie qui sont mis en évidence par le test sérologique et l'on ne peut donc pas, avec cette méthode, faire le diagnostic différentiel entre une infection encore active ou une vieille infection guérie. Un autre désavantage de la sérologie est son manque de validation pour la population pédiatrique. Ceci explique pourquoi la sensibilité et la spécificité de la sérologie sont actuellement insuffisantes pour les enfants.
Le test respiratoire à l'urée C13 est une méthode élégante de prouver l'existence de bactéries H.pylori dans l'estomac 7) 12). Celles-ci, avec leur uréase, scindent l'urée marquée par le C13 en urée et 13 CO2 qui peut être mis en évidence par spectrométrie de masse après résorption dans l'air expiré. Ce test est utilisé en première ligne pour l'appréciation du succès thérapeutique après éradication. La sensibilité et la spécificité en sont très bonnes chez les adultes autant que, d'après notre expérience, chez les enfants. Des résultats faux négatifs peuvent survenir si, dans les 4 semaines précédant le test, il y a prise d'antibiotiques, d’inhibiteurs de la sécrétion acide ou d’antiacides. L'application du test demande une certaine collaboration de la part des patients et c'est pourquoi, en général, on ne peut le faire qu’avec des enfants à partir de 5 ans.
L'endoscopie et la biopsie sont, en ce qui concerne la sensibilité et spécificité, les méthodes les plus fiables pour mettre en évidence une infection à H. pylori. Un autre avantage est la possibilité de diagnostiquer les lésions pathologiques (gastrite, ulcère duodénal, ulcère gastrique, chez l’adulte en plus cancer gastrique et MALT-lymphome) et ainsi de modifier le traitement en conséquence. La gastropathie nodulaire, permettant le diagnostic déjà de façon macroscopique, est une trouvaille endoscopique caractéristique de gastrite à H.pylori chez l'enfant. Dans notre population nous avons pu trouver ces modifications chez plus de deux tiers des patients. En plus, l'endoscopie permet le prélèvement de matériel pour culture et étude de la résistance des bactéries. Celles-ci sont toutefois difficiles à cultiver, de sorte que ces tests ne peuvent pas encore être offerts pour les examens de routine.
Traitement
Le traitement d'éradication de H. pylori est difficile et demande l'emploi de plusieurs médicaments en combinaison, en général de deux antibiotiques et d'un inhibiteur de la sécrétion acide. Les antibiotiques les plus fréquemment utilisés sont l'amoxicillin, la clarithromycin et la métronidazol. Ils sont souvent combinés avec l'inhibiteur de la pompe à protons omeprazol. Le traitement dure en général une à deux semaines, dépendant du protocole d'étude. Jusqu'à maintenant, on a surtout observé un développement de résistances au métronidazol.
Chez les enfants, il n'y a été fait jusqu'à maintenant que très peu d'étude de traitements contrôlés, de sorte que les sociétés de spécialistes nationales et internationales n'ont pas encore édicté de recommandations de traitement. A la clinique pédiatrique de l'université de Zürich, nous avons décidé, sur la base d'études publiées chez les adultes, de faire l'éradication de H. pylori avec une triple thérapie, avec amoxicillin (2x25 mg/kg/j), clarithromycin (2x7,5 mg/kg/j) et omeprazol (en dessous de 10 ans: 2x10 mg/j, en dessus de 10 ans: 2x20 mg/j) pendant 10 jours. Nos premières expériences avec ce schéma sont bonnes. Chez 20 patients, nous n'observons qu'un échec de traitement, ce qui correspond à un taux d'éradication de 95 %.
Conduite à tenir
Les enfants qui ont des symptômes compatibles avec un ulcère duodénal ou gastrique (fortes douleurs épigastriques et nausées, hématémèse, méléna, pertes de sang gastro-intestinales occultes provoquant une anémie) doivent tout d'abord subir des examens endoscopiques et se soumettre à une biopsie. Chez l'enfant au dessus de 5 ans, il faut commencer par un test à l'urée C13 lorsqu'il y a une symptomatologie de douleurs abdominales diffuses et à localisation périombilicale. Chez les enfants en dessous de 5 ans, en l'absence d'un meilleur test, il faut faire un examen sérologique. L'endoscopie et la biopsie ne sont indiquées que lors de test respiratoires, respectivement sérologie, positifs. La décision de faire un traitement d'éradication sans évaluation endoscopique chez les enfants symptomatiques avec tests respiratoires positifs et de ne faire l'endoscopie que chez les enfants encore symptomatiques malgré une éradication couronnée de succès est encore remise en question. Comme il n'y a actuellement pas d'étude, qui soutiendrait une telle manière de faire, on ne peut pas encore conseiller l'éradication sans certification endoscopique et biopsique du diagnostic ni évaluation des lésions pathologiques (gastrite ?, ulcère duodénal ?, ulcère gastrique ?).
Une thérapie triple avec amoxicillin, clarithromycin et omeprazol semble être efficace dans la plupart des cas, avec le dosage mentionné auparavant, pour une durée de 10 jours. L'administration du médicament en 2 doses quotidiennes améliore la compliance. Les rares effets secondaires sont en général des plaintes gastro-intestinales discrètes (diarrhée, nausée), plaintes qui ne conduisent pas à un arrêt du traitement.
Pour le moment, nous n'avons pas encore de traitement optimal, c'est-à-dire simple, et menant dans tous les cas à une éradication de H. pylori. C'est pourquoi, il faut faire un contrôle de l’éradication 4 à 6 semaines après la fin du traitement. Le test à l'urée C13 est indiqué pour le faire. Une infection persistante doit être traitée à nouveau. On ne peut encore décider s'il faut employer le même schéma thérapeutique et la même durée de traitement, ceci en raison de manque de données d'étude. Il faudrait naturellement un test de résistance pour prendre cette décision de façon optimale, ce qui dans la plupart des cas n’est pourtant pas à disposition.
Le taux de réinfection avec H-pylori est remarquablement faible et est rapporté avec moins de 0,5 % par année. Nous ne savons clairement pourquoi; probablement que l'infection induit une réaction immunologique, qui, dans la plupart des cas ne suffit pas à l'éradication spontanée des bactéries, mais peut bien éviter une réinfection.
Bien qu'il y ait une accumulation familiale de l'infection par H.pylori, on ne recommande actuellement pas un screening diagnostic chez les membres asymptomatiques d'une même famille. Dans le cas rare d'une réinfection, il faut toutefois penser à la faire.
Littérature
- Bode G., Rothenbacher D., Brenner H., Adler G. Helicobacter pylori and abdominal symptoms : A population-based study among preschool children in Southern Germany. Pediatrics 1998 ; 101 :634-7.
- Dale A., Thomas JE. , Darboe MK., et al. Helicobacter pylori infection, gastric acid secretion, and infant growth. J Ped Gastroenterol Nutr 1998 ; 26 :393-7.
- Drumm B., Sherman P., Cutz E., Karmali M. Association of Campylobacter pylori on the gastric mucosa with antral gastritis in children. N Engl J Med 1987 ; 316 :1557-61.
- Drumm B., Perez-Perez GL., Blaser MJ., Sherman PM. Intrafamilial clustering of Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 1990 ; 322 :359-63.